birmaga.ru
добавить свой файл

1

- -

Ранения огнестрельные


Огнестрельное ранение – частный вид боевой хирургической травмы, возникающий при воздействии на организм ранящих снарядов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия.

Классификация:

По виду ранящего снаряда:

  • пулевые;

  • осколочные;

  • минно-взрывные.

По количеству и локализации:

  • изолированные;

  • множественные;

  • сочетанные.

По тяжести:

  • легкие;

  • средней тяжести;

  • тяжелые;

  • крайне тяжелые.


Следует дифференцировать отдельные понятия боевой хирургической травмы: минно-взрывное ранение и минно-взрывная травма.

Минно-взрывное ранение (МВР) – результат непосредственного воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения ударной волной, сопровождающийся разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей. Минно-взрывная травма – экранированное повреждение, возникающее при воздействии основных поражающих факторов взрыва на организм человека, находящегося в укрытии (днище бронированной техники, корабля и пр.).

Независимо от вида повреждения, человек, получивший боевую хирургическую травму, называется раненым.

Ранение, вызванное одним ранящим элементом в пределах одной анатомической области, является изолированным. Ранение, вызванное несколькими ранящими элементами в пределах одной анатомической области, называется множественным. Ранение двух и более анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности), называется сочетанным.

Раневая баллистика и морфология.

В основе разрушающего действия любого огнестрельного снаряда, скорость полета которого превышает 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета. Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется прежде всего скоростью полета и в меньшей степени его массой. Соответственно, следует дифференцировать ранения, нанесенные низкоскоростными ранящими снарядами (пуля из пистолета Макарова, дробь и пр.) и ранения, полученные высокоскоростными ранящими снарядами (пули из автоматического нарезного оружия). Энергия, отдаваемая ранящим снарядом при прохождении через ткани, определяет характер повреждений и морфологию огнестрельной раны.


Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал. Раневой канал во многих случаях имеет сложную конфигурацию и контуры. В соответствии с анатомическими и функциональными изменениями в пределах раневого канала выделяют три зоны: зона непосредственного раневого канала (или отрыва при МВР); зона первичного некроза; зона вторичного некроза (ранее – молекулярного сотрясения).

Раневой канал имеет неправильный ломаный ход из-за первичной и вторичной девиации тканей и заполнен тканевым детритом, инородными телами, сгустками крови, свободными и связанными с надкостницей и мышцами костными фрагментами. Зона первичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате девиации ВПП. Зона вторичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате воздействия ВПП, а также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Границы между этими зонами очень размыты и изменяются в зависимости от стадии раневого процесса. Это затрудняет проведение исчерпывающего местного лечения в ранние сроки после ранения.

Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться – раневая микрофлора. В зависимости от адекватности проводимого лечения и возможностей защитных и адаптационных сил организма, эта микрофлора либо способствует вторичному очищению раны, либо становится потенциальным источником раневой инфекции.

Клиническая картина и лечение.

Помимо различного сочетания приведенных в разделе Классификация элементов, клиническая картина огнестрельного ранения определяется степенью повреждения конкретных органов и систем, а также развитием ранних и поздних осложнений (шок, кровопотеря, раневая инфекция, травматическая болезнь).

Повреждения конкретных органов лечатся по принципам, принятым в соответствующих медицинских специальностях (нейрохирургия, ЛОР, челюстно-лицевая хирургия, торакальная хирургия, проктология и пр.).


Местное же лечение собственно огнестрельной раны, независимо от локализации, осуществляется по схемам военно-полевой хирургии. Основным элементом местного лечения огнестрельной раны является хирургическая обработка раны.

Хирургической обработкой называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обработка раны складывается из трех основных элементов: рассечения раны, иссечения всех нежизнеспособных тканей (при этом удаляются ткани, которые явно некротизированы или их жизнеспособность сомнительна) и восстановления анатомических соотношений в ране. В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной.

Первичной хирургической обработкой (ПХО) называют первое по счету оперативное вмешательство, произведенное по первичным показаниям по поводу самого повреждения тканей. При отрыве конечности ампутация выполняется по типу ПХО, без выполнения пластических операций и ушивания культи. В зависимости от сроков проведения ПХО является ранней (1-е сутки), отсроченной (2-е сутки) и поздней (3-и сутки) после ранения.

Вторичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространенными осложнениями являются прогрессирующий некроз тканей и раневая нфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, либо второй – в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО.

Все огнестрельные раны разделяют на две группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие хирургической обработке. Хирургической обработке не подлежат мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда, множественные мелкие поверхностные слепые раны.


Наложение первичного шва как заключительного этапа хирургической обработки огнестрельной раны недопустимо. Он может быть наложен только при ранении лица, волосистой части головы, мошонки и полового члена, проникающем ранении груди с открытым пневмотораксом и после лапаротомии (только до кожи), ранении сустава (только на капсулу).

Повреждения конечностей доминируют в структуре боевой патологии со времен первой мировой войны, составляя 50-70%. Кроме того, именно применительно к конечностям практически полностью применимы основные принципы ПХО, которая при ранениях этой локализации может быть единственным и исчерпывающим методом оперативного лечения. Лечение огнестрельных повреждений конечностей складывается из следующих элементов: общее лечение (обезболивание, противошоковая, антибактериальная и общеукрепляющая терапия, компенсация кровопотери и пр.); местное хирургическое лечение (ПХО, внешний остеосинтез); местное консервативное лечение.

Местное лечение предполагает регионарную внутриартериальную инфузию, перевязки, противовоспалительные блокады. Блокада производится путем введения в окружность раны раствора: 100 мл 0,25% новокаина, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД контрикала), антибиотики широкого спектра действия.

См. также Раны, Ампутация, Травматический шок, Кровопотеря