birmaga.ru
добавить свой файл

1 2 ... 5 6


Позвоночная спинномозговая травма

верхнешейного отдела позвоночника

Национальные клинические рекомендации


АННОТАЦИЯ
Национальные клинические рекомендации описывают технологию хирургического лечения больных с позвоночной спинномозговой травмой верхнешейного отдела позвоночника, включая предоперационное обследование, планирование и технику выполнения хирургического вмешательства, послеоперационную реабилитацию и контроль получаемых результатов.

Клинические рекомендации предназначены врачам-травматологам-ортопедам и нейрохирургам для использования в условиях специализированных отделений стационаров медицинских организаций.

Требования к квалификации персонала: высшая квалификационная категория, стаж по специальности не менее 5 лет, дополнительное повышение квалификации в количестве не менее 72 часов.

ОГЛАВЛЕНИЕ


ВВЕДЕНИЕ 4

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 9

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 18

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 19

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 19

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 19

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 21

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ 23

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 31

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 32

ПРИЛОЖЕНИЯ 33


ВВЕДЕНИЕ


Анатомо-функциональные особенности шейного отдела позвоночника существенно отличают его от других отделов позвоночного столба, предопределяя специфичные черты различных видов его повреждений, механизмы травмы, что требует соответствующих клинических подходов к выполнению экстренной диагностики, классификации повреждений, лечению и реабилитации. В патологических условиях возможность совершения физиологичных и нефизиологичных движений в позвоночном столбе определяется целостностью костных и связочных структур позвоночника (Atlas O.K. et al., 2003).


Повреждения шейного отдела составляют приблизительно 20-30% от всех переломов позвоночника, и только 10-20% из них осложняются повреждением спинного мозга (Timothy J. et al., 2004). Разные авторы дают различные сведения о повреждениях шейного отдела при неосложненной травме позвоночника. Так, по сведениям из отечественной литературы, Казьмин А.И. и Каплан А.В. (1983) приводят факты, что травма шейного отдела составляет 10,1% от общего количества повреждений, тогда как Дуров М.Ф. с соавт. (1983) считают величину этого показателя равной 23,1%. Повреждения верхних шейных позвонков происходят в 1-10% случаев от всех переломов позвоночника и в 10-27% случаев среди переломов шейного отдела позвоночника (Елихаров В.Г. и соавт., 2007; Моисеенко В.А., 2005; Гринь А.А. и соавт., 2004; Исхаков И.М, 2000). По возрастной категории травма шейного отдела позвоночника преобладает у молодых мужчин (в связи с дорожными происшествиями и спортивными повреждениями) и у пожилых мужчин и женщин, а основными этиологическими факторами повреждений шейного отдела позвоночника являются автодорожная травма, падения и травмы ныряльщиков (Раткин И.К., 2004; Ветрилэ С.Т., 2004, 1999; Моисеенко В.А., 1996; Green K.A., 1994).

Частота и тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника обусловлена, прежде всего, его анатомо-функциональными особенностями. Большая свобода движений шейного отдела, заключенного между головой и малоподвижным грудным отделом позвоночника, анатомо-функциональные особенности затылочно-атлантоаксиальной части, строение и расположение суставных фасеток шейных позвонков предопределяют частое возникновение подвывихов, вывихов и переломовывихов позвонков при внезапном запредельном флексионно-ротационном, экстензионно-ротационном, комбинированном, «хлыстовом» повреждении в сочетании с компрессионным или дистракционным механизмами травмы.

Характер повреждений во многом зависит от механизмов травмы, среди которых при повреждениях шейного отдела позвоночника выделяют следующие (по Schafer R. C., 1997):


  • компрессия от чрезмерного воздействия на шейный отдел позвоночника приводит к блокированию фасетных суставов и их фиксированию в одном положении, изолированным либо множественным переломам кольца C2 позвонка, или же вертикальным, косым и/или взрывным переломам тел позвонков нижнешейного отдела позвоночника;

  • гиперэкстензия при чрезмерном изгибании назад, приводит к растяжению передних связок, вклинению заднего кольца и тела позвонка, заднему подвывиху, горизонтальному перелому передней дужки атланта, компрессии задней дужки и связанных с ней структур, а также к травматическому спондилолистезу;

  • гиперфлексия от чрезмерного усилия при изгибании вперед ведет к растяжению связок, вклинению переднего кольца и тела позвонка, передней одно- либо двусторонней дислокации, блокированию фасетных суставов и травматическому отрыву остистых отростков позвонков;

  • латерально-направленная гиперфлексия основное воздействие оказывает на поперечные отростки позвонков, боковому смещению и перелому зубовидного отростка;

  • ротационные силы приводят к вращению сегмента вокруг продольной оси позвоночника, вызывая торсионную нагрузку, вращательные подвывихи и повреждения пульпозного ядра, а также одно- или двусторонние смещения в сегменте C1-C2 позвонков;

  • сдвиговые силы приводят к разрывам передней и задней связок, смещению концевых пластинок, что дает передние либо задние подвывихи и смещения, смещение отломков зуба C2 позвонка, компрессионные переломы заднего кольца атланта либо его тела.

Также в зависимости от участия черепной коробки в формировании патологического генеза травмы вышеперечисленные механизмы подразделяют на механизмы с вовлечением черепной коробки и без такового, что определяет характер повреждений при фиксированном шейном отделе позвоночника, но с нефиксированной в атланто-окципитальном сочленении головой (Walz F., 1994).

Среди травматических повреждений верхнешейного отдела позвоночника выделяют повреждения прилежащих к позвоночнику мягких тканей и связочного аппарата - травма мягкотканно-связочных структур, и поражения связочного аппарата и костных структур - переломовывихи (Полищук Н.Е. и соавт., 2001).

Методы и способы коррекции деформации и стабилизации

при повреждениях верхнешейного отдела позвоночника

Тактика лечения пациентов с повреждениями атланта целиком определяется стабильностью и характером повреждения верхнешейного отдела позвоночника, а также выраженностью неврологического дефицита. Пациентов со стабильными взрывными переломами атланта можно эффективно лечить при помощи гало-фиксации (Моисеенко В.А., Аржанухин С.В., 2005; Vieweg U., Schultheiß R., 2001). При нестабильных переломах атланта требуется выполнение спондилодеза в месте локализации повреждения, что предпочтительно выполнять посредством внутренней винтовой фиксации (Stulík J. et al., 2005).

У пострадавших с наличием атлантоаксиальной нестабильности без перелома атланта (подвывих C1-C2 позвонков) в качестве специализированной помощи осуществляют трансартикулярную фиксацию винтами по Magerl F. или атлантоаксиальный спондилодез (McGuire R.A., Harkey H.L., 1995). Выполнение же заднего атлантоаксиального спондилодеза с проволочной фиксацией по Gallie исключает подвижность в атлантоаксиальном сочленении, как и при спондилодезе по Brooks (Grob D. et al., 1992), требуя при этом дополнительной внешней иммобилизации и целости дорсальных структур C1 и C2 позвонков. При тяжелом повреждении задний спондилодез по Brooks или по Gallie необходимо дополнить надежной жесткой фиксацией гало-аппаратом. В качестве замены способам проволочной фиксации были предложены задняя трансартикулярная фиксация и окципитоспондилодез, применяемые у пациентов со сломанным кольцом атланта и наличием нестабильности на уровне C1-C2 позвонков (Корж Н.А., Барыш А.Е., 2005). Но поскольку для выполнения трансартикулярной фиксации непременным условием является полное анатомическое вправление боковых масс на уровне C1-C2, то в качестве альтернативы данным методам может быть использован окципитоцервикальный спондилодез с эндофиксацией специальными пластинами или проволокой (Hsu Y.H. et al., 2009; Takami T. et al., 2008).


Лечение повреждений зуба C2 позвонка зависит от вида самого повреждения. Переломы зуба аксиса I типа, при отсутствии сопутствующего нестабильного повреждения атлантозатылочного сочленения, можно эффективно лечить консервативным способом при помощи средств внешней иммобилизации краниоцервикального отдела в нейтральном положении жестким воротником. Наступление сращения перелома зуба при этом контролируют посредством лучевых методов исследования. При наличии посттравматической нестабильности, особенно с неустраненной дислокацией в атлантозатылочном сочленении, обычно рекомендуют выполнение краниоцервикального дорсального спондилодеза (Корж Н.А., 2005; Rodrigues F.A. et al., 1991).

У пострадавших с переломами зуба аксиса II типа тактику лечения определяют в зависимости от характера повреждения, наличия и величины смещения и угловой деформации, стабильности, сопутствующего разрыва поперечной связки. Считается, что все переломы зуба аксиса II типа нестабильные (Boyarsky I., Godorov G., 2008). Успех лечения перелома зависит от соблюдения следующих принципиальных положений: своевременный исчерпывающий диагноз, репозиция сломанного зуба и надежная иммобилизации в положении, достигнутом при репозиции в течение всего периода репаративного остеогенеза. Тем не менее, при переломах зуба II типа частота несращения, по разным данным, составляет от 4 до 36%, в зависимости от объема и вида оказанной специализированной медицинской помощи (Lemcke J. et al., 2007). Среди травматологов не существует единого отношения к выбору тактики и метода лечения данного типа переломов. Многие выбирают сначала консервативный метод лечения, а затем, если в течение двух-трех недель не удается репонировать перелом, удержать после репозиции фрагменты сломанного зуба в заданном положении, уверенно стабилизировать их, применяют хирургическое лечение. Другие первоначально применяют хирургическое лечение, особенно в тех случаях, когда сломанный фрагмент зуба смещен более чем на 5 мм и угловая деформация превышает 10 градусов, или же когда в плоскости перелома концы фрагментов зуба имеют мелкие отломки, но хирургическая тактика во многом различна, т.к. ряд специалистов применяют в качестве оперативного лечения дорсальный атлантоаксиальный спондилодез (Корж Н.А., 2005; Stovner L.J. et al., 2002; Rodrigues F.A. et al., 1991), другие - трансартикулярный остеосинтез (Stulik J. et al., 2005), третьи - остеосинтез зуба аксиса одним или двумя винтами (Menendez J.A., Wright N.M., 2007; Etter C. et al., 1991), а также широко применяют гало-фиксацию (Моисеенко В.А., Аржанухин С.В., 2005).


Лечение переломов зуба аксиса II типа в гало-аппарате приводит к успешному восстановлению стабильности в травмированном сегменте у 90% пациентов при условии фиксации на срок 12-16 недель (Елихаров В.Г. и соавт., 2007; Ying Z. et al., 2008). В случаях, когда гало-аппарат по ряду причин не может быть использован, особенно у пожилых людей при переломах зуба без смещения или после успешной закрытой репозиции, то осуществляется внешняя иммобилизация шейного отдела краниоторакальным жестким (гипсовым) корсетом в течение 3-4 месяцев, но при таком лечении вероятность консолидации перелома зуба будет ниже (Жеребцов С.В., 2006; Ветрилэ С.Т., Колесов С.В., 2005; Корж Н.А., Барыш А.Е., 2005).

В тех случаях, когда при выполнении закрытой репозиции не удается устранить смещение зуба или удержать его после репозиции в заданном положении, некоторые травматологи предпочитают использовать высокоэффективный задний атлантоаксиальный спондилодез C1-C2 позвонков (Корж Н.А., Барыш А.Е., 2005; Ветрилэ С.Т., Колесов С.В., 2005; Harms J., Melcher R.P., 2001), а при значительном смещении зуба с выраженной нестабильностью, в том числе у пациентов в возрасте старше 60 лет – остеосинтез зуба при помощи канюлированных винтов или заднюю фиксацию на уровне C1-C2 со спондилодезом (Stulík J. et al., 2008).

Повреждения зуба C2 позвонка примерно в 16% случаев сопровождаются переломом задней дуги атланта. В настоящее время в таких случаях, после устранения дислокации боковых масс C1 и C2 позвонков, наиболее оправданным и эффективным следует считать применение трансартикулярной фиксации винтами или дорсального трансартикулярного атлантоаксиального спондилодеза (Lapsiwala S.B. et al., 2006), которые обеспечивают самую надежную стабилизацию C1-C2 позвонков, позволяя достигать консолидации переломов у всех пациентов, и обычно не требует наложения дополнительных средств внешней фиксации в послеоперационном периоде. Однако, дорсальный спондилодез приводит к существенной потере движений в осевой и коронарной плоскостях в атлантоаксиальном сегменте, что ухудшает отдаленные последствия при лечении данным методом.


Существующие на сегодня способы остеосинтеза зуба C2 позвонка канюлированными винтами в качестве основного своего преимущества позволяют сохранить объем движений в атлантоаксиальном сегменте, независимо от наличия или отсутствия возможного сопутствующего перелома задней дуги C1 позвонка. В числе немногих относительных противопоказаний для остеосинтеза выделяют такие, как небольшой зубовидный отросток, застарелый или несросшийся перелом, выраженный остеопороз кости, сопутствующий разрыв поперечной связки. Однако противоречия в отношении использования одного или двух винтов в ходе остеосинтеза при переломах зуба существуют и по настоящее время (Wang M.Y., 2007).

Стабильные переломы зуба аксиса III типа предпочитают лечить консервативными методами при помощи внешней иммобилизации, исходя из того, что при данном типе повреждения из-за наличия широкой плоскости излома у основания зуба, проходящей в губчатой, хорошо кровоснабжаемой части кости, в краниальной части тела аксиса имеются достаточно благоприятные условия для репаративного остеогенеза. Нестабильные же переломы зуба III типа имеют повышенный риск несращения или сращения с неустраненным смещением, что чаще всего бывает при попытке консервативного лечения таких повреждений (Platzer P., Vécsei V. et al., 2008), что диктует применение у пациентов со смещениями зуба C2 позвонка более чем на 5 мм и угловой деформацией более 10 градусов, хирургического лечения в объеме дорсального атлантоаксиального спондилодеза.

Тактику лечения повреждений кольца C2 позвонка определяют исходя из типа перелома в соответствии с классификацией Effendi B. et al. (1983) в модификации Levine A.M. и Edwards C.C. (1991), при этом в первую очередь необходимо руководствоваться стабильностью повреждения, величиной дислокации и деформацией травмированных структур кольца аксиса.

Переломы кольца I типа в большинстве случаев хорошо лечатся жесткой иммобилизацией краниоцервикального отдела в нейтральном положении гипсовым или ортопедическим воротником или с помощью гало-фиксации в течение минимум трех месяцев, до наступления консолидации (Boullosa J.L.R. et al., 2004). При лечении более тяжелых повреждений кольца аксиса, относящихся к типу II, в настоящее время предпочитают сразу начинать с гало-тракции или после кратковременной тракции на скелетном вытяжении в течение 8 дней, продолжают иммобилизацию в гало-аппарате до появления признаков сращения, чем достигают успешное сращение переломов у 90% пациентов (Vieweg U., Schultheiß R. , 2001).


При флексионно-дистракционном повреждении типа IIА, которое сопровождается значительной угловой деформацией и разрывом диска C2-С3, а также при повреждениях кольца аксиса III типа показано оперативное лечение (Ветрилэ С.Т., Колесов С.В., 2005; Жеребцов С.В., Рерих В.В., 2004). При травматическом спондилолистезе аксиса с односторонним или двухсторонним сцепившимся вывихом позвонка C2, особенно когда перелом межсуставной части дужки асимметричен, закрытая репозиция казалось бы невозможна, что требует открытого вправления сцепившегося вывиха позвонка C2 и стабилизации травмированного сегмента, Моисеенко В.А. (2005) с успехом использует биполярную гало-фиксацию. Harms J. и Melcher R.P. (2001) в таких случаях осуществляют дорсальную фиксацию C2-С3 позвонков металлическими пластинами, закрепленными педикулярными винтами к C2 и к боковым массам С3, что освобождает атлантоаксиальное сочленение от стабилизации и от необходимости последующей фиксации гало-аппаратом. Основная цель, которую преследуют в ходе такой хирургической манипуляции: при условии отсутствия перелома суставных фасеток или их дислокации, спондилодез на уровне C2-C3 позволяет перевести травматический спондилолистез аксиса из категории повреждения III типа в стабильное повреждение II типа, которое не требует внутренней фиксации (Harms J., Melcher R.P., 2001). Нестабильность при данном типе перелома после вправления вывиха обусловлена разрывом диска C2-С3, разрывом передней и задней продольных связок и передней дислокацией тела аксиса, то есть разрушением передней и средней колонн позвоночного сегмента. Поэтому в данной ситуации показан вентральный межтеловой спондилодез C2-С3 позвонков, что надежно предотвращает рецидив деформации аксиса и не ограничивает функциональные показатели в атлантоаксиальном сочленении (Жеребцов С.В., Рерих В.В., 2004; Рамих Э.А., 2004).



следующая страница >>