birmaga.ru
добавить свой файл

1
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ АНЕМИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ


Кровотечения – наиболее частый фактор, приводящий к развитию анемии у новорожденных. Постгеморрагическая анемия может быть ассоциирована как с акушерской патологией, так и быть вызвана внутренними кровотечениями новорожденного и потерей крови в связи с ятрогенными причинами.

КОД ПО МКБ-10

Р50 – Р61. Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного.

КЛАССИФИКАЦИЯ


  • Акушерские причины:

Преждевременная отслойка плаценты (3-6 случаев на 1000 живорожденных)

Рассечение плаценты при кесаревом сечении

Разрыв пуповины (1 на 5000-6000 родов)

Гематома пуповины (1 на 4000-5000 родов)

Разрыв аномальных сосудов (1 на 3000 родов)

  • Внутренние причины:

Фето-материнские потери (мальформация плаценты, хориангиома, травматический амниоцентез, спонтанные кровотечения – 1 на 1000 родов)

Фето-плацентарные кровотечения (операция кесарева сечения, выпадение пуоповины, гематома плаценты)

Фето-фетальные потери (синдром близнецовых трансфузий при монохориальной многоплодной беременности – 5-30% указанных беременностей)

  • Кровопотери в неонатальном периоде (1,5 – 1,7 случая на 1000 рожденных):

Кровотечения из пупочной ранки

Внутричерепные кровоизлияния

Желудочно-кишечные кровотечения

Ретроперитонеальные кровоизлияния

Разрыв печени и селезенки

Ятрогенные кровопотери (потери могут превышать 10% ОЦК)

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Диагностика кровопотери у новорожденных достаточно сложна. У них может проявляться целый спектр симптомов в зависимости от степени гиповолемии, анемии и времени потери крови.

Характеристика


Острая кровопотеря

Хроническая кровопотеря

Сердечно-сосудистая система

Тахикардия, низкое АД

Норма. Возможны застойная СН с гепатомегалией и повышенное АД

Дыхательная система

Тахипноэ

Норма

Содержание гемоглобина

Может быть нормальным, снижается в течение 24 ч

Снижено при рождении

Морфология эритроцитов

Макроцитарные нормохромные

Микроцитарные гипохромные

Содержание железа

Норма

Может быть низкое

Основные подходы к диагностике постгеморрагической анемии у новорожденного:

  • Тщательный сбор и анализ акушерского анамнеза

  • Физикальное обследование (определние острой/хронической кровопотери)

  • Определение уровня гематокрита и гемоглобина крови (уровень гематокрита капиллярной крови на 2,7% - 3,7% выше по сравнению со значениями гематокрита венозной крови)

  • Определение числа ретикулоцитов (выше при хронической кровопотере)

  • Микроскопия мазка крови

  • Тест Апта (для диагностики синдрома заглоченной крови при желудочно-кишечном кровотечении неясной этиологии)

  • Тест Клейхауэра-Бетке (для определения наличия фето-материнских потерь)

  • Ультразвук органов брюшной полости и забрюшинного пространства

  • Нейросонография

ЛЕЧЕНИЕ

Показания для трансфузии эритроцитарной массы различаются главным образом соответственно скорости падения уровня гемоглобина. Для новорожденных со значительной острой кровопотерей требуется немедленное восстановление объема крови, однако при этом речь идет необязательно о трансфузии эритроцитов. Родившиеся в срок новорожденные могут переносить потерю до трети общего объема крови. У детей с уровнем гемоглобина крови 100 г/л и более после восполнения объема ткани могут получать необходимое количество кислорода и единственное, что может быть оправдано с патогенетической точки зрения, это заместительная терапия препаратами железа.


Принципы трансфузионной терапии в неонатологии:


  • Уровень гематокрита не может служить единственным показание для гемотрансфузии

  • Показаний к трансфузии цельной крови нет

  • Учет риска посттрансфузионных осложнений

  • Принцип компонентной терапии – эритроциты

  • Контроль компонентов крови в стационаре

Терапия при острой кровопотере

  • В случае резкого нарушения жизненных функций организма новорожденного проводят стандартный комплекс первичных реанимационных мероприятий.

  • Клинические проявления возникают при потере ОЦК от 25% и более

  • Гемодилюция – восполнение ОЦК (5% раствор альбумина, растворы декстрана в сочетании с 5% раствором глюкозы (20-30 мл/кг)

  • Трансфузия эритроцитов из расчета 10-15 мл/кг

  • При потере ОЦК 30-40% - трансфузия эритромассы и кровезаменителей могут использоваться одновременно

  • При потере ОЦК менее 10% и/или отсутствии клинических признаков гиповолемии проведение гемотрансфузии не показано

Трансфузия эритроцитов при хронической кровопотере:

  • Уровень гемоглобина 70-80 г/л или >80 г/л (гематокрит 25-30%) при нестабильности сердечно-сосудистой системы и/или продолжающемся кровотечении – эритроцитарная масса в дозе 10 мл/кг в течение 3-4 часов

  • Уровень гемоглобина <50 г/л (гематокрит менее 20%) – эритроцитарная масса в дозе 5 мл/кг в течение 3-4 часов с постоянным мониторингом жизненноважных функций организма, повторные гемотрансфузии с интервалом 12-24 часа.

Дети с хронической кровопотерей могут обладать при рождении хорошей компенсаторной способностью, несмотря на уровень гематокрита < 20%. Необходимо тщательно оценить потребность в проведении гемотрансфузии ребенку с низким гематокритом, так как значительное повышение объема циркулирующей крови у ребенка может привести к развитию застойной сердечной недостаточности.


Объем гемотрансфузии может быть рассчитан по формуле:

Масса тела (кг)*ОЦК/кг*(Hct желаемый–Hct пациента)/Hct эритромассы

Средний объем циркулирующей крови у новорожденного равен 80 мл/кг. Уровень гематокрита эритроцитарной массы составляет 60% - 80% и должен быть обязательно определен перед проведением гемотрансфузии.

Правила проведения трансфузий компонентов крови у новорожденных:


  • Контроль групп крови донора и реципиента, перекрестная проба на совместимость

  • Осмотр упаковки на повреждение и/или гемолиз

  • Кровь не подогревается

  • Гемотрансфузия проводится только через специальные системы. Нельзя подсоединять к системам, содержащим 5% декстрозу (вызывает гемолиз).

  • Биологическая проба (вводить медленно в течение первых 30 минут)

  • Помнить о контроле через 2 часа после проведения гемотрансфузии

Геморрагии как следствие ятрогенных причин

У новорожденных, поступающих в ОРИТН, существует риск развития наружных геморрагий из-за случайной потери крови из центральных катетеров. Локализацию катетера и его соединение с инфузионной линией следует постоянно контролировать на предмет смещения катетера и нарушения соединений.

У недоношенных новорожденных может развиться анемия из-за избыточных потерь крови, обусловленных диагностическими процедурами. С большой осторожность следует отнестись к проведению лабораторных исследований и пересмотреть необходимость применения «стандартных» тестов, таких как еженедельный полный подсчет форменных элементов крови, ежедневное определение газов крови или биохимических показателей.

Пуповинная кровь

Применение пуповинной крови представляет собой форму «аутологичного» донорства, однако большинство ОРИТН родовспомогательных учреждений не имеет возможностей для хранения пуповинной крови. Хорошей альтернативой забору пуповинной крови, позволяющей снизить число трансфузий у новорожденных, служит отсроченная перевязка пуповины. Можно увеличить плацентарный перенос крови недоношенным новорожденным с помощью отсроченной перевязки пуповины (на 30 секунд). Данный метод позволяет осуществить трансфузию в объеме 10–15 мл крови на кг массы тела. Результаты рандомизированного исследования, проведенного Mercer и соавт., показали, что такой способ отсроченной перевязки пуповины у новорожденных с массой тела < 1500 г приводит к уменьшению частоты внутрижелудочковых кровоизлияний и сокращает число гемотрансфузий в постнатальном периоде.