birmaga.ru
добавить свой файл

1




В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ


З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении дубликата/копии лицензии

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)



1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.




2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).




3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.




4

Идентификационный номер налогоплательщика




5

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты




в лице ,

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)


действующего на основании







(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии




(регистрационный номер, дата выдачи лицензии, лицензирующий орган предоставивший лицензию)




на осуществление:







(вид деятельности)




Основание для предоставления дубликата лицензии







(лицензия испорчена, лицензия утрачена)


Достоверность представленных сведений подтверждаю.















(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)




(подпись)




(Ф.И.О.)

М.П.

«




»




20




г.