birmaga.ru
добавить свой файл

1
В ЗАО «СК «АВЕСТА-Мед»


(наименование страховой медицинской организации)

от _______________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе (замене) страховой медицинской организации1

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации.

Закрытое акционерное общество «Страховая компания «АВЕСТА-Мед»

(наименование страховой медицинской организации)

в связи с2:




1) выбором страховой медицинской организации;




2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;




3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;




4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть), в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования3:



1) в форме бумажного бланка;



2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;



3) в составе универсальной электронной карты гражданина;



4) отказ от получения полиса.




Номер полиса4:

















































Отсутствует5




С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ____________________________________

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1.Фамилия _____________________________________________________________ 1.2. Имя________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность6)


1.3. Отчество (при наличии)7 ___________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж. жен. (нужное отметить знаком «V»)




1.5 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»)




1) работающий гражданин Российской Федерации;




2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;




3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;




4) работающее лицо без гражданства;




5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;




6) неработающий гражданин Российской Федерации;




7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;



8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;





9) неработающее лицо без гражданства;




10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом8

____________________________________________________ (подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения: __________________(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: _________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность9__________________1.9. Серия _________ 1.9.1. Номер _______________

1.10. Дата выдачи _____________ Кем выдан__________________________________________________________________

1.11. Гражданство: ________________________________ (название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации10:

а) почтовый индекс

















б) субъект Российской Федерации _________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район




г) город




д) населенный пункт _______________________________________________

(село, поселок, и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________

ж) № дома (владения)




з) корпус (строение)




и) квартира




к) дата регистрации по месту жительства ______________




лицо без определённого места жительства11

1.13. Адрес места пребывания12 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса по

месту жительства):

а) почтовый индекс

















б) субъект Российской Федерации _________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район




г) город




д) населенный пункт _______________________________________________

(село, поселок, и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения)




з) корпус (строение)




и) квартира




1.14.Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации13:

а) вид документа ________________________

б) серия




в) номер




г) кем и когда выдан _____________________________________________________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ___________________ по _____________________


(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)




1.17. Контактная информация

1.17.1. Телефон (с кодом): код




домашний




мобильный




1.17.2. Адрес электронной почты:_______________________________________________________________

2. Сведения о представителе застрахованного лица14

2.1.Фамилия __________________________________________________________ 2.2. Имя_________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ________________________________________________ Дата рождения___________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:

мать





отец




иное




(нужное отметить знаком «V»)




2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________________________

2.6. Серия




2.7. Номер





2.8. 2.8. Дата выдачи






















(число, месяц, год)




Кем выдан:








2.9. Контактный телефон:


код




домашний





мобильный





3.Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________________




(подпись застрахованного лица/его представителя)15

(расшифровка подписи)


Дата: ______________________(число, месяц, год)








Заявление принял:

_____________________________________




(подпись представителя СМО)

(расшифровка подписи)

Выдано временное свидетельство № _____________________________________


Дата: _______________________(число, месяц, год)


М.П.









В ЗАО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «АВЕСТА-Мед»


ДОВЕРЕННОСТЬ



Я,___________________________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество, дата рождения)
Паспорт серия _________№ ___________, выдан « » __________ ________ г.,
Доверяю ____________________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество, дата рождения)
Паспорт серия _________№ ___________, выдан « » __________________ г.,
получить временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования.


_________________(_____________) __________________________

подпись застрахованного лица ФИО дата


1 При заполнении исправления не допускаются.

2 Соответствующий пункт отметить знаком «V».

3 Соответствующий пункт отметить знаком «V».

4 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

5 Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

6 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

7 При отсутсвии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

8 Поле обязательное для заполнения.

9 Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

10 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

11 Отмечается знаком «V».

12 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.


13 Для лиц указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

14 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

15 Нужное подчеркнуть.