birmaga.ru
добавить свой файл

1
Гормональная контрацепция — за и против


Немного истории.

Человечество начало задумываться о “планировании семьи” еще на заре своего существования. Для контроля за рождаемостью уже в самые давние времена применялись самые разнообразные способы. Некоторые из придуманных тогда принципов предупреждения нежелательной беременности существуют и до настоящего времени. К примеру, основные принципы барьерных методов контрацепции практически в неизменном виде применяются до настоящего времени.

В Америке индейцы, еще до появления выходцев из Европы, применяли промывание влагалища отваром из коры красного дерева и лимона. Они знали также, что после жевания петрушки у женщины в течении 4 дней возникает кровотечение.

В древнем Египте пользовались влагалищным тампоном, пропитанным отваром акации и медом. Весьма эффективным для предупреждения беременности считались паровые ванны.

В то же время получили широкое распространение разнообразные тампоны и губки, пропитанные различными веществами, которые предупреждали развитие беременности или вызывали преждевременное ее прерывание.

В XX веке методы и способы контрацепции начали развиваться с еще большей интенсивностью. Введение петли в полость матки впервые было применено для предупреждения беременности еще в самом начале XX века. В 1905 году впервые были использованы кетгутовые петли. Лифенбах и Лиферберг с этой целью испытывали кольца из серебряной, золотой и шелковой струны. Предполагалось, что этот метод предупреждает беременность механически, противодействуя прикреплению яйцеклетки, а также оказывает спермицидный эффект за счет сочетания серебра и золота. А в 1908 году был разработан шеечный колпачок — с целью предупреждения беременности Халистон рекомендовал использовать кольцо из нержавеющей стали.


В 1933 году была издана книга Hoke, в которой были описаны более 180 различных спермицидных веществ. В ходе последующих исследований были разработаны спермицидные противозачаточные средства, которые можно было использовать в виде порошков, таблеток или влагалищных шариков. Всевозможные барьерные методы предупреждения беременности продолжают совершенствоваться практически постоянно.

И конечно же в двадцатом столетии появились гормональные способы контрацепции.
Гормональные контрацептивы.

Первый гормональный препарат — Эновид — появился в аптеках в 1960 году, и с этого времени началась история развития гормональных контрацептивных средств.

Этот препарат содержал прогестагены — аналоги женского полового гормона прогестерона, тормозящего овуляцию (выход созревшей яйцеклетки из яичника). Их концентрация в препарате была довольно высокой, а сами гормоны — недостаточно избирательными, близкими по строению к мужским половым гормонам — андрогенам.

Андрогены — мужские половые гормоны играют важную роль в развитии мужского организма. Они обеспечивают формирование мужской фигуры, вторичных половых признаков, соответствующего тембра голоса, определяют работу мужских половых желез и простаты. Однако андрогены и воспринимающие их структуры — рецепторы — присутствуют и в женском организме. Женщинам они необходимы для нормального созревания костной ткани, образования некоторых гормонов, факторов роста. Андрогены регулируют половое влечение, стимулируют функцию сальных желез и волосяных фолликулов, определяют рост волос на лобке и в подмышечных впадинах.

Препараты первого поколения обеспечивали довольно низкий уровень контрацепции, но часто вызывали многочисленные побочные эффекты и серьезные осложнения, включая прибавку в весе и избыточный рост волос на лице и теле.

Именно поэтому на протяжении всего прошлого столетия велись исследования по созданию комбинированных оральных контрацептивов с минимальными андрогенными эффектами. Результатом научных поисков стали препараты последующих поколений, гестагенный компонент которых максимально приближен к собственному женскому гормону прогестерону. Именно поэтому современные оральные контрацептивы не только не обладают андрогенной активностью, но и проявляют лечебное антиандрогенное действие. В препаратах второго поколения уровень эстрогенов снизился в 5 раз, в результате чего только риск возникновения тромбозов уменьшился в 4 раза, но к сожалению не исчез насовсем.


Хотя побочные действия, вызываемые эстрогенами, у препаратов второго поколения стали менее частыми, менее выраженными и, как правило, обратимыми, учеными было продолжено дальнейшее совершенствование контрацептивов. В результате через несколько лет появились таблетки третьего поколения.

Современные комбинированные препараты характеризуются содержанием эстрогенов и гестагенов приближенным к уровню нормального менструального цикла. Эти препараты более физиологичны, у них менее выражены побочные эффекты, но они, в свою очередь, противопоказаны женщинам с функциональными кистами яичников.

Список современных контрацептивов довольно внушителен, однако в настоящее время в основном применяются три группы препаратов.

Современные препараты.

Современные оральные гормональные контрацептивы делятся на три вида.

Противозачаточные таблетки, в состав которых входит только гормон желтого тела (мини-пили). Такие препараты рекомендуются женщинам, которые не переносят эстрогенный компонент противозачаточных средств, в послеродовом периоде и во время лактации у больных с легкими формами сахарного диабета и компенсированным пороком сердца. Иногда такие препараты назначают при артериальной гипертензии, варикозном расширении вен и мигренях. Но они не обладают 100% эффективностью и могут привести к нарушению менструального цикла и длительным ациклическим кровянистым выделениям.

Противозачаточные таблетки для экстренных случаев. Они не применяются для регулярной контрацепции, а показаны только в чрезвычайных ситуациях: случаях сексуального насилия, одноразовых незащищенных контактов, сомнения в целостности презерватива, смещения диафрагмы при половом акте. Постоянное их применение может привести к нарушениям менструального цикла и даже к маточным кровотечениям.

Комбинированные противозачаточные таблетки. Они содержат одновременно фолликулярный гормон (эстроген) и гормон желтого тела (прогестерон). Именно такой вид контрацепции наиболее популярен сегодня.


Эти препараты могут быть: монофазными, когда все таблетки в упаковке содержат одинаковое количество эстрогена и прогестерона или многофазными (двух- и трехфазные) — в течение одного менструального цикла женщины принимают таблетки, содержащие эстроген и прогестерон в разном соотношении (такие таблетки маркируются разным цветом). Эти препараты имитируют идеальный менструальный цикл.

Однако, несмотря на то, что современные препараты стали более безопасными, трудности, связанные с их применением никуда не исчезли.
Как они работают.

Механизм действия контрацептивных таблеток основан на подавлении овуляции, посредством торможения выработки собственных гормонов гипоталамуса и гипофиза, а также изменений эндометрия в полости матки, что препятствует процессу овуляции. При этом отмечаются изменения в слизистой оболочке матки, происходит ее уплотнение, что приводит к нарушению движения сперматозоидов и нарушению оплодотворения.

На сегодняшний день в гормональных контрацептивах содержатся две группы гормонов — эстрогены и гестагены. Большие дозы первых из них обычно приводят к таким побочным эффектам, как повышение артериального давления, развитие тромбозов, задержка жидкости, отеки, тошнота, чувство напряжения молочных желез.

У гестагенных компонентов основным побочным действием является повышение уровня сахара в крови, повышение массы тела, усиления роста волос и депрессия.

Таким образом, при любой комбинации эстрогенов и гестагенов гормональный препарат может вызывать определенные побочные эффекты, предусмотреть которые зачастую просто невозможно.

Бытует мнение, что для использования гормональных контрацептивов не нужно посещать врача, достаточно спросить название у подруги или выбрать на витрине аптеки самостоятельно. Но это далеко не так!
Как подбирают контрацептивы.

Каждой женщине препарат должен быть подобран индивидуально. Индивидуальный подбор контрацептива возможен только при тесном контакте пациентки и врача с учетом возраста, состояния здоровья женщины или супружеской пары, особенностей препарата (его эффективности и доступности), и, наконец, того, какой метод контрацепции предпочитает женщина.


Прежде чем принимать контрацептивы, женщине следует пройти тщательное обследование, необходимое для верного подбора контрацептивов и предотвращения возможных осложнений, состоящее из следующих пунктов:

Беседа с врачом о семейном анамнезе, позволит выяснить, не было ли в семье ранних инфарктов или инсультов, проблем с сосудами, онкологических или каких-нибудь наследственных заболеваний, осложнений беременности и родов у матери. Это поможет избежать возможных тромботических осложнений, связанных с генетическим дефектом свертывающей системы. При уже имеющемся варикозном расширении вен вопрос подбора контрацептива обязательно должен учитывать наличие этого заболевания.

Необходимо уточнить наличие у пациентки общих заболеваний и вредных привычек, таких как курение, поскольку оно повышает риск развития тромбоэмболических осложнений.

При подборе препарата нужно учитывать особенности менструальной функции, количество беременностей и абортов, наличие гинекологических заболеваний.

При осмотре особое внимание обращают на наличие избыточного оволосения, распределение подкожной клетчатки, наличие растяжек (стрий), варикозного расширения вен. Во время внутреннего осмотра отмечается состояние шейки матки, размеры и расположение матки и придатков.

Кроме этого необходимо провести ультразвуковое исследование матки и яичников. Необходим анализ крови на гормоны и определение уровня свертываемости.
Противопоказания к применению противозачаточных препаратов.

Существует группа заболеваний при которых применение контрацептивов противопоказано:

1. свежие тромбоэмболии

2. беременность

3. гормонально-зависимые опухоли

4. врожденные дефекты функции печени

5. прогрессирующие заболевания печени

6. серповидно-клеточная анемия

7. выраженное увеличение уровня липидов в крови

8. сосудистые заболевания мозга

9. инфаркт миокарда


10. ишемическая болезнь сердца

Существует также ряд состояний и заболеваний, которые могут являться относительными противопоказаниями и требуют особого внимания врача, например, сахарный диабет.

Таким образом, назначение контрацептивов без надлежащего обследования попросту недопустимо.
Осложнения и последствия.

Даже несмотря на тщательное обследование при приеме гормональных контрацептивов могут развиваться побочные эффекты, такие как тромбофлебиты и тромбозы, головные боли, повышение артериального давления, тошнота, рвота, повышенная утомляемость, повышение аппетита и прибавка массы тела, снижение либидо, кровянистые выделения и другие. В этих ситуациях нужно рекомендовать пациенткам не прекращая прием препарата немедленно обратитесь к врачу.

Первые месяц-два после начала приема оральных контрацептивов могут по самочувствию напоминать женщине первые месяцы беременности: тошнота, головокружение, раздражительность, утомляемость, головная боль, нагрубание молочных желез. Во всех подобных случаях нужно обратиться к врачу.

Контрацептивные препараты могут ухудшать течение уже имеющегося диабета, поскольку отрицательно влияют на обмен углеводов. Тем не менее, большинство современных контрацептивных препаратов, содержащих небольшие количества гормонов, можно применять при наличии сахарного диабета, конечно, под соответствующим врачебным наблюдением.

Контрацептивные таблетки при наличии желчных камней, могут привести к учащению приступов желчной колики.

Прием контрацептивных таблеток может вызывать депрессию и снижение сексуального влечения. В настоящее время это установлено в ряде исследований, однако ученые отмечают, что несмотря на 40-летний опыт использования гормональной контрацепции, до сих пор непонятно в каких случаях проявляются указанные побочные действия.

В медицинских кругах постоянно проходят дискуссии на тему отдаленных последствия применения гормональных контрацептивов. Даже в том случае, если препарат не приводит к немедленным побочным эффектам вероятность постепенного развития осложнений существует. Оральные контрацептивы могут дать толчок к развитию довольно серьезных заболеваний в будущем.


Гормональные контрацептивы оказывают действие на сердечно-сосудистую систему. У некурящих женщин моложе 35 лет риск повышения частоты сердечно-сосудистых заболеваний минимален, но тем не менее присутствует. Однако у более старших женщин, особенно при наличии наследственной предрасположенности, ожирении, возможно развитие артериальной гипертензии. Обычно гипертензия временная и проходит после отмены контрацептивов, однако отдаленные последствия до конца не установлены.

Гормональные препараты оказывают влияние и на свертывающую систему крови. Надо сказать, что современные препараты, в отличие от препаратов первого поколения, обладают минимальным риском тромбоэмболических осложнений благодаря существенному снижению содержания в них гормонов. Однако для женщин старше 40 лет, с наследственной предрасположенность, курящих, при значительном повышении массы тела, тяжелых формах сахарного диабета, повышении уровня липидов в крови, вероятность таких побочных эффектов довольно велика.

Иногда прием оральных контрацептивов сопровождается снижением уровня витаминов, что связано с уменьшением их всасывания в кишечнике. Обычно это не приводит к серьезным нарушениям, однако на фоне и без того существующего витаминодефицита среди современных женщин возможно ухудшение самочувствия. Кроме того — дефицит витаминов может приводить к ухудшению состояния кожи и волос.
Плюсы контрацепции.

Несмотря на довольно внушительный список противопоказаний и ограничений нельзя не отметить тот факт, что для многих гормональных противозачаточных препаратов доказано положительное влияние на организм.

Так, например, при приеме комбинированных оральных контрацептивов снижается риск развития таких заболеваний, как

рак яичников и эндометрия

доброкачественные опухоли молочных желез

миомы матки

функциональные кисты яичников

эндометриоз

воспалительные заболевания органов малого таза


нарушения менструального цикла

железодефицитная анемия

остеопороз в постменопаузе .

Кроме этих общих эффектов, присущих практически всем современным оральным контрацептивам, существуют определенные особенности их неконтрацептивного воздействия на организм женщины. Эти особенности определяются содержащимся в них прогестероновым компонентом. Одним из полезных, особенно для молодых женщин и девушек, свойств некоторых гормональных контрацептивов является антиандрогенное (то есть буквально “направленное против мужских половых гормонов”) действие.

Механизм такого действия довольно сложен и складывается из нескольких составляющих.

Эстрогены, входящие в препарат, стимулируют синтез печенью специального белка, связывающего половые гормоны. Находясь в связанном состоянии, половые гормоны не могут проявлять свою активность. Таким образом, увеличивается количество связанных с этим белком мужских половых гормонов — андрогенов — и тем самым уменьшается их активность.

Эстрогены подавляют выработку гонадотропинов — гормонов, регулирующих синтез половых гормонов, за счет этого снижается в том числе и количество мужских половых гормонов.

Гестагены блокируют 5-альфа-редуктазу — фермент, который необходим для превращений андрогенов в коже.

Все это вкупе с отсутствием собственного андрогенного действия у “женских” гестагенов, входящих в состав современных оральных контрацептивов, и обеспечивает их некоторый антиандрогенный эффект

Комбинированные гормональные контрацептивы последнего III поколения успешно используются с лечебной неконтрацептивной целью — в частности для лечения себореи и угревой сыпи. Эти неприятные состояния в основном присущи молодым женщинам и даже в легких случаях представляют для них серьезную эмоциональную проблему.
Угревая сыпь и контрацептивы.

Всем известно, что акне портит жизнь достаточно существенной части населения. В Европе число страдальцев приближается к 30 млн., в США — 27 млн., при этом каждый второй страдает патологиями кожи. 22% девушек в возрасте от 16 до 24 лет жалуются, что у них жирная или смешанная кожа, 31% юношей и девушек страдают от черных точек и прыщей, у 13% можно диагностировать настоящее акне. В России, как обычно точной официальной статистики нет. Примерно 80% подростков и 32-35% взрослых людей сталкиваются с этой проблемой. Многие стереотипы сейчас пересматриваются, поскольку не менее 70% пациентов с проблемной кожей лица — это женщины старше 20 лет. Сегодня мы поставлены перед фактом явного увеличения числа случаев прыщей у взрослых женщин, многие из которых страдают угревой сыпью в 20, 30 и даже 40 лет.


Официальная медицина, которая призвана следить за статистическими данными не слишком-то жалует это заболевание, до сих пор считая его «возрастной проблемой», которая проходит сама собой. В государственных поликлиниках обычно пристально занимаются тяжелыми и запущенными случаями этого заболевания, а всем прочим прописывают не слишком эффективны мази, забывая при этом, что причина угревой сыпи кроется не на поверхности, а глубоко внутри.

Однако и противоположный подход, который приписывает все проблемы с угревой сыпью только внутренним причинам тоже не вполне правильный. В лечении такого заболевания скорее применим комплексный подход, который должен начинаться с полного обследования у эндокринолога, гинеколога, гастроэнтеролога, выявления сопутствующих инфекций. Только в этом случае назначенное лечение буде совершенно адекватным и учтет все индивидуальные особенности пациента. Во всех прочих случаях лечение будет скорее однобоким, чем правильным. Поможет оно в том случае, если у врача получится «попасть» в корень проблемы. Во всех прочих случаях угревая сыпь или пройдет «сама собой» или перейдет в уже упомянутое выше тяжелое течение, которое потребует все-таки и полноценного обследования и адекватного лечения.

Угревая болезнь представляет опасность не в плане угрозы здоровью физическому, а скорее в плане угрозы здоровью психологическому. Она вызывает подавленность, замкнутость, иногда даже изменение характера и, соответственно, поведения молодых людей, среди страдающих ею более высок процент безработных. Вот цитата с одного из сайтов, посвященных косметологии:

«У меня с 13 лет угревая сыпь, на лице и на теле. Сейчас мне 20 и особых перемен к лучшему я не вижу. С 13 лет я не одевала маечек и не ходила на пляж, потому что не могла позволить людям видеть мою спину и грудь, в прыщах! Я схожу с ума! Сижу дома, никуда не хожу, ни с кем не встречаюсь — полная изоляция! Но ведь так же нельзя всю жизнь! Надо учиться, работать, а я плачу и хочу покончить жизнь самоубийством!»


Угри не просто косметический недостаток, а сложная медицинская, психологическая и социально-экономическая проблема. Угревую болезнь надо обязательно лечить, и начинать лечение необходимо с момента появления первых признаков болезни. Большинство пациенток согласны на любое лечение, которое может принести облегчение. При этом психологическая реакция на появление акне у разных женщин может быть совершенно различной. Кто-то будет более или менее спокойно относится к периодическому появлению угревой сыпи, а кто-то из-за одного-двух высыпаний начнет беспокоится.

При этом причины возникновения угревой сыпи до конца не выяснены. Возможно, что у подобных кожных проявлений есть несколько причин, которые просто проявляются похожим образом. Значительную роль играют андрогены (мужские половые гормоны), которые вызывают усиленно выделение кожного сала (из-за этого кожа начинает сильно блестеть). Безусловно, имеют значение генетические факторы, снижение иммунитета. Стрессы, нарушения режима, заболевания желудочно-кишечного тракта, неправильное питание могут лишь усугублять имеющиеся проблемы, но не могут считаться причинными факторами. Распространенный миф о том, что употребление жирной пищи и шоколада является причиной жирной себореи и акне, не имеет под собой научных обоснований. Также сомнительны утверждения, что акне возникает в результате несоблюдения личной гигиены .

Юношеское акне ("вульгарные" угри) является одним из проявлений гормональной "бури", сопутствующей взрослению: цветение молодости предваряется "цветением" кожи. Возникает перед самым началом периода полового созревания и обычно проходит к 18-19 годам. Юношеское акне не принадлежит к числу инфекционных заболеваний.

У многих женщин, не имевших сильной угревой сыпи в подростковом возрасте, она появляется позже, часто как результат похожих раздражающих факторов. В сравнении с подростками, у взрослых женщин специфические раздражающие факторы играют более значительную роль в вызывании "вспышек" угревой сыпи. Самым часто встречающимся раздражителем встречаются: стресс (75%), гормональные перемены, такие как менструальный цикл (68%), ссадины и иные повреждения кожи (53%), беременность (35%), применение противозачаточных таблеток (29%) и косметических средств (21%). Единичными случаями являются наркотики, реакция на солнце и питание.


Такие разнообразные причины появления акне говорят о том, что лечение не может быть одинаковым для всех женщин. И в любом случае лечение должно быть назначено врачом только после тщательного обследования. Однако в последнее время, благодаря громкой рекламе, на ведущие места в лечении угревой сыпи у женщин стали выходить противозачаточные препараты, которые можно без рекомендации врача и без рецепта приобрести в любой аптеке.

Хуже всего подобная реклама может сказаться на молодых девушках, которые приобретают гормональный препарат для лечения угрей пользуясь только сведениями из рекламы и не проходя необходимого медицинского обследования.
Вместо послесловия.

Человеческий организм — очень тонкая и сбалансированная система. В ней могут случаться отклонения в ту или иную сторону. Но при разумном отношении к здоровью баланс часто восстанавливается сам собой. Угревая сыпь зачастую — это только свидетельство того, что организме идет какая-то перестройка. Именно поэтому угревая сыпь часто проходит сама по себе — организм сам возвращается в состояние равновесия.

Но в современном обществе желание иметь привлекательную внешность часто перевешивает здравый смысл, который призывает к бережному отношению к своему организму. Вполне возможно, что случаи тяжелой угревой сыпи возникают именно потому, что девушка пытается действовать самостоятельно, беспорядочно принимая те или иные препараты, в том числе и гормональные, без предварительных консультаций с врачами и без досконального обследования.

Одновременно с этим, желание избавится от угрей немедленно приводит и к тому, что молодые женщины отказываются думать о последствиях, которые могут угрожать их здоровью через 10 или больше лет. И поэтому отказываются от необходимого обследования.

Роль врача, который берется лечить угревую сыпь состоит в том, чтобы убедить женщину обследоваться. При этом обследование может помочь выявить истинные причины возникновения угревой сыпи и применение гормональных препаратов останется за скобками процесса лечения.

Все вышеизложенное, естественно не означает, что применять гормональные противозачаточные средства при угревой сыпи не следует вовсе. Но делать это без тщательного обследования, без учета индивидуальных особенностей с точки зрения современной медицины все-таки неразумно.