birmaga.ru
добавить свой файл

1

ПРИЛОЖЕНИЕ-1

Заявку направлять ТОЛЬКО электронной почтой на адрес:

khapaev007@mail.ru с пометкой «В оргкомитет Лазаревских чтений»

Анкета-заявка участника

IX Международной научной конференции «Лазаревские чтения» 2011 года




Внимание! Анкета заполняется только печатными буквами четко, разборчиво, темными чернилами. При ответе на вопросы №№ 4, 9, 12.4, 15 следует отметить одну из клеток (значком Х)


1. Фамилия Иванов

2. Имя Иван


3. Отчество Иванович


4. Пол

муж. жен.

5. Год рождения 1973

6. Гражданство

Украина

7. Полное название доклада на русском, украинском или английском языке
Монетное дело Херсона во второй половине V в.





8. УДК

(обязателен)


9. Секция:

Древняя и средневековая история стран Причерноморья


Новая и новейшая история стран Причерноморья





История международных отношений в Причерноморье




История природопользования в Причерноморье




10. Адрес, по которому можно выслать приглашение, телефон, факс, E-mail



11. Полное название предприятия (ВУЗа, научно-исследовательского института и т.п.), с указанием города:



11.1. Ученая степень, ученое звание, должность (заполняется дипломированными специалистами)



12. (Заполняется студентами и аспирантами):

12.1. Факультет

12.2. Кафедра

12.3. Специализация



12.4. Студент(ка) ___ курса

Магистр(ка) _____ г/о

Аспирант(ка) ____ г/о

13. Для доклада Вам необходимо специальное оборудование (проектор и т.д.)


14.

Паспорт серия __АА____________ № ____ОООООО____________


Выдан (когда) _00.00.0000___________ (кем ) __Указать подразделение МВД, выдавшее документ_____________________________


15. Нуждаетесь ли в предоставлении общежития или гостиницы ДА НЕТ




«___» ________________ 200__ г. _____________________ (подпись)