birmaga.ru
добавить свой файл

1 2 ... 4 5



На правах рукописи

АСТАПЕНКОВ ДАНИЛА СЕРГЕЕВИЧ


СИСТЕМНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА И ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ


14.01.15 – травматология и ортопедия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук
КУРГАН, 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Свешников Анатолий Андреевич



Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Сакович Владимир Петрович

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации,

г. Екатеринбург.

доктор медицинских наук, профессор

Воловик Валерий Евгеньевич
ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края,
г. Хабаровск.


доктор медицинских наук

Рерих Виктор Викторович

ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации, г. Новосибирск.
Ведущая организация:

ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии

им. Н. Н. Приорова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации, г. Москва.

Защита диссертации состоится «___»________ 2011 г. в ____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова по адресу: 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.
Автореферат разослан «___»________ 2011 г.
Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дьячков Александр Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования

Патологические переломы позвонков на фоне остеопороза чрезвычайно распространены, особенно среди представителей европеоидной расы в странах с высоким уровнем и продолжительностью жизни. Согласно исследованиям Л.И. Беневоленской в Москве подобные повреждения встречаются у 12,7% женщин и 10,3% мужчин в возрасте 50 лет и старше. По данным Л.Я. Рожинской в России 25-35 % женщин старше 60 лет и 5-10 % мужчин этого же возраста имеют переломы тел позвонков. Несмотря на столь высокую распространенность сведения о частоте вертебральных переломов в зависимости от этиопатогенетического варианта остеопороза весьма противоречивы.

В работах В.И. Шевцова и А.А. Свешникова описаны основные закономерности изменения МП позвонков поясничного отдела у здоровых людей различного пола и возраста. В исследовании Е.В. Турилиной приводятся данные о морфометрических особенностях позвонков у лиц мужского и женского пола в возрасте от 5 до 85 лет. Однако, нормальная динамика МП поясничного отдела у женщин в пери- и постменопаузе, ее возрастная норма в пожилом и старческом возрасте остаются недостаточно изученными. При этом чаще всего именно у этой категории женщин на фоне остеопороза возникают патологические переломы позвонков, поэтому уточнение возрастных норм минеральной плотности поясничного отдела имеет важное практическое значение.

Многочисленные отечественные и зарубежные источники содержат подробную клиническую, рентгенологическую, денситометрическую, биохимическую характеристику пациентов с остеопорозом и ассоциированными с ним переломами различной, в том числе вертебральной, локализации. Подобные работы часто содержат исчерпывающую информацию, однако в подавляющем большинстве случаев являются узконаправленными, основная характеристика пациентов определяется специальностью исследователя. В современной клинической практике, напротив, для индивидуального подхода к пациенту необходима его комплексная клиническая, лучевая и биохимическая оценка, понимание сложных взаимосвязей между основными клиническими симптомами и патогенетическими особенностями заболевания, отраженными в данных дополнительных методов исследования.


В настоящее время в связи с развитием современных технологий в диагностике патологических переломов позвонков широко используются такие методики как рентгенография, рентгеновская денситометрия, количественная компьютерная томография, все большее внимание уделяется биохимическим методам, позволяющим судить о костном метаболизме. Однако, несмотря на такое многообразие, отсутствует единый взгляд на дополнительное обследование больного, не разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы, позволяющие снизить количество ошибок, связанных с различной этиологией патологических переломов позвонков. Не существует и единого мнения о возможности использования тех или иных технологий измерения минеральной плотности кости, биохимических показателей костного обмена с целью контроля и оценки качества лечения.

Преждевременно считать решенным и вопрос выбора лекарственных средств, влияющих на структуру и минерализацию кости: наиболее широко применяющиеся в настоящее время бисфосфонаты, кальцитонины, эстрогены далеко не всегда обеспечивают желаемый эффект. Принципиально новый препарат, способный влиять на образование костной ткани и обладающий антирезорбтивным эффектом – ранелат стронция успешно внедряется в клиническую практику, однако он рекомендован к использованию лишь при постменопаузном остеопорозе. Алгоритмы и критерии выбора средств, влияющих на структуру и минерализацию кости, в настоящее время не разработаны, в подавляющем большинстве случаев лекарственные препараты этой группы назначаются эмпирически или в зависимости от субъективных предпочтений. При этом ни один из препаратов при правильном применении не демонстрирует выраженного преимущества над другими.

Развитие хирургических малоинвазивных технологий, появление современных средств интраоперационного контроля позволили внедрить в практику чрезкожную вертебропластику, обладающую определенными преимуществами перед консервативными методами лечения. Однако подобные операции выполняются в единичных случаях, сообщения об их эффективности нередко противоречивы, отсутствует единый взгляд на показания и противопоказания. Большинство ортопедов и нейрохирургов рассматривают вертебропластику как основной метод лечения, не оспаривая необходимости назначения лекарственных препаратов, а специалисты терапевтического профиля, напротив, уделяют вертебропластике неоправданно мало внимания, вплоть до ее категоричного отрицания. Вследствие существующих разногласий остается неустановленным значение вертебропластики в комплексном лечении.


Существующие методики лечения патологических переломов позвонков на фоне остеопороза крайне трудно сравнивать, выделяя и внедряя в практику наиболее эффективные, поскольку отсутствует единая система оценки качества помощи пациентам. Не представляется возможным достаточно точно рассчитать потребность больных в лекарственных препаратах, ортопедических изделиях, наборах для вертебропластики вследствие отсутствия единых медико-экономических стандартов, неотъемлемой частью которых является качественная оценка диагностических и лечебных мероприятий.

Таким образом, нерешенные проблемы дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков, а также отсутствие системного подхода к лечению и оценке качества помощи пациентам, обусловливают актуальность избранной темы исследования.

Цель исследования: разработать и обосновать систему диагностических и лечебных мероприятий, направленных на повышение качества помощи при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза.
Задачи исследования:


  1. Установить частоту патологических переломов позвонков в зависимости от этиопатогенетического варианта остеопороза.

  2. Оценить возрастную динамику минеральной плотности поясничных позвонков у женщин в пери- и постменопаузном периоде, уточнить нормальные значения Т-критерия в пожилом и старческом возрасте.

  3. Установить зависимость интенсивности болевого синдрома и качества жизни больных остеопорозом от степени компрессии и количества патологических переломов позвонков, минеральной плотности и интенсивности резорбции костной ткани.

  4. Разработать алгоритм обследования больных с патологическими переломами позвонков.

  5. Разработать и обосновать алгоритм, определить критерии выбора лекарственных средств, влияющих на структуру и минерализацию кости: кальцитонинов, бисфосфонатов, ранелата стронция.
  6. Определить критерии выбора корсетов и сроки их применения у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.


  7. Оценить эффективность и уточнить показания к чрезкожной вертебропластике в системе комплексного лечения.

  8. Разработать систему оценки качества помощи пациентам с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.


Научная новизна исследования

Установлена естественная динамика минеральной плотности позвонков поясничного отдела позвоночника у женщин в пери- и постменопаузном периодах, уточнены нормальные значения Т-критерия в пожилом и старческом возрасте, позволяющие четко разграничить инволютивные и патологические изменения в костной ткани при остеопорозе.

Впервые установлена взаимосвязь интенсивности болевого синдрома, качества жизни больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза и рентгенологическими признаками заболевания, минеральной плотностью, интенсивностью резорбции кости, что способствует раннему выявлению поврежденных позвонков и повышает качество диагностики.

Разработан системный диагностический подход и обоснован алгоритм дифференциальной диагностики при патологических переломах позвонков, позволяющий оптимизировать диагностический процесс с учетом выявления патологических переломов иного происхождения.

Разработаны новый способ и устройство для пункции межпозвонковых дисков, предназначенные для малоинвазивного забора материала в соответствии с предложенным алгоритмом дифференциальной диагностики с целью выявления специфического и неспецифического воспалительного поражения позвоночно-двигательных сегментов.

Впервые определено содержание и обоснованы основные принципы комплексного лечения при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза, что позволяет эффективно влиять на клинические проявления заболевания, предупреждать появление новых переломов и замедлить интенсивность резорбции костной ткани.

Разработан новый способ дозирования синтетического кальцитонина лосося, позволяющий проводить дифференцированное назначение и индивидуальное дозирование препарата у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, что повышает эффективность лечения.


Разработан новый способ предоперационной обработки кожи, позволяющий снизить риск инфекционных осложнений после чрезкожной вертебропластики.

Разработаны и обоснованы принципы контроля и оценки качества помощи больным с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.
Практическая значимость исследования

Уточнены диагностические критерии остеопороза для женщин пожилого и старческого возраста на основании установленных нормальных значений Т-критерия при денситометрии.

Предложена система диагностических мероприятий, направленная на ранее выявление патологических переломов позвонков на фоне остеопороза, разработан алгоритм обследования пациентов, обоснованы принципы контроля над течением заболевания, позволяющие вносить обоснованные и своевременные коррективы в лечебный процесс.

Разработаны и обоснованы критерии выбора лекарственных средств, влияющих на структуру и минерализацию кости - бисфосфонатов, кальцитонинов, ранелата стронция при различных вариантах остеопороза, позволяющие проводить их дифференцированное назначение и способствующие повышению качества лечения и укреплению приверженности к нему со стороны пациентов. Предложен алгоритм выбора препаратов.

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ дозирования кальцитонинов, позволяющий повысить эффективность их применения.

Определены критерии индивидуального выбора корсетов, сроки их применения в зависимости от клинических проявлений и характера патологического перелома позвонка.

Уточнены показания к чрезкожной вертебропластике в системе комплексного лечения, позволяющие шире применять эту методику у нуждающихся в ней пациентов и снизить количество осложнений.

Создана и внедрена в клиническую практику эффективная система оценки качества помощи больным с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.
Внедрение результатов работы

Результаты исследований, проведенных в рамках настоящей работы, внедрены в клинике НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск» ОАО «РЖД», включены в учебные планы сертификационных циклов и циклов усовершенствования врачей кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:


  1. Разработанный системный диагностический подход, включающий комплекс клинических и дополнительных методов обследования с использованием предложенного алгоритма дифференциальной диагностики, позволяет повысить качество обследования больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза и снизить количество диагностических ошибок.

  2. Разработанный и обоснованный комплексный лечебный подход, включающий анальгезию, местную анестезию, рациональное применение физиотерапии и лечебной физкультуры, назначение препаратов кальция и витамина Д с использованием предложенных алгоритмов выбора корсетов, уточнения показаний к чрезкожной вертебропластике, дифференцированного назначения лекарственных препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости, позволяет улучшить результаты лечения при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза.


Апробация материалов работы

Результаты диссертационного исследования представлены в форме научного доклада на 7 - ми конференциях с международным участием:

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» – Курган, 2005.

Вторая международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвященная 20-летию Центра патологии позвоночника - Новосибирск, 2008.

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 15-летию создания отделения нейрохирургии «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» - Курган, 2008.

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» - Москва, 2009.

Международная научно-практическая конференция «Остеопороз и остеоартроз – проблема 21 века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики» - Курган, 2009.


9 съезд травматологов-ортопедов России – Саратов, 2010.

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» (Цивьяновские чтения) - Новосибирск, 2010.

Также научные доклады по теме диссертационного исследования представлены на 9 научно-практических конференциях областного уровня и заседаниях научно-практических обществ травматологов-ортопедов, онкологов, неврологов г. Челябинска.

Опубликованность результатов

Основное содержание диссертационной работы отражено в 46 печатных работах, в том числе 9 в рецензируемых журналах. По теме исследования подано 5 заявок на изобретение, получено 4 патента и 1 приоритетная справка. Изданы монография и учебно-методическое пособие для врачей.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, содержит 65 таблиц и 52 рисунка. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 319 наименований, из них отечественных работ - 78, зарубежных - 241.

Личный вклад автора в работу

В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и задачи исследования, выполнены сбор материала, обработка и анализ результатов исследования. Обследование и лечение более 95% больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза первой и второй групп проведено лично автором, с последующим наблюдением в ближайшие и отдаленные сроки. Вертебропластика выполнена лично автором всем пациентам первой группы. Также автором сформулированы диагностические и лечебные алгоритмы для качественного оказания помощи при патологических переломах позвонков, разработаны способы и устройства для лечения, предложена система оценки качества помощи.

Поддержка диссертационного исследования


Диссертационная работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ МК-2926.2007.7 № 02.120.11.21676 для молодых ученых – кандидатов наук.

Этическая характеристика работы

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

Все лица, участвующие в исследовании дали информированное согласие на публикацию данных, полученных в результате исследования, без идентификации личности.

Диссертационная работа одобрена этическим советом ГОУ ВПО «ЧелГМА» Росздрава, протокол №15 от 15 сентября 2008 г.



следующая страница >>