birmaga.ru
добавить свой файл

1

проживающий (ая) по адресу _

(фамилия. имя, отчество)



__________________________________________________________________________________________

паспорт_____________________________________________________________________________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность


____________________________________________________________________________________


в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 NQ 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие Областному Государственному бюджетному образовательному учреждению начального профессионального образования « Профессиональный лицей №23 имени Ф.В.Чижова» Костромской области, расположенному по адресу: 157130, Костромская область, Чухломский р-н, пос. Анфимово, ул. Центральная, д. 7в, на обработку следующих своих персональных данных (включая получение их от меня или от третьих лиц по моему письменному согласию) для осуществления идентификации личности на период обучения и архивной деятельности после окончания обучения в соответствии с законодательством РФ:

Общие сведения (фамилия, имя, отчество, информация о смене фамилии, имени, отчества, пол, год, месяц и дата рождения, место рождения);

Место жительства (включая номер телефона);

Место регистрации (включая номер телефона);

Паспортные данные или данные другого документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан);

ИНН, данные свидетельств государственного пенсионного страхования, страхового

медицинского полиса обязательного страхования граждан;

Сведения о воинской обязанности (сведения о постановке на воинский учет, о прохождении срочной службы, отношение к воинской обязанности, воинское звание, состав рода войск, военный билет, приписное свидетельство);

Сведения о профессиональном и дополнительном образовании, уровне профессиональных знаний, о владении специальными умениями и навыками;

Сведения по стипендии, компенсационным и другим выплатам, номер лицевого счета или зарплатной карты;

Дополнительные сведения (в т.ч. наличие и группа инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности, социальные льготы, наличие судимостей) - с целью моего обучения, прохождения производственного обучения и производственной практики, для заполнения «Паспорта здоровья», реализации возможности участия в социальных проектах, конкурсах различного уровня в рамках отношений между мной и Областным Государственным бюджетным образовательным учреждением начального профессионального образования « Профессиональный лицей №23 им. Ф.В.Чижова», как учреждением, осуществляющим образовательную деятельность, подтверждения его взаимодействия с федеральными и региональными органами для совершения сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, обновления, изменения, использования (в том числе и для передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных с учетом действующего законодательства с использованием как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации.

«

» 201__ года

(подпись)



ОГБОУ НПО «Профессиональный лицей №23 имени Ф.В.Чижова

п. Анфимово Чухломского муниципального района Костромской области»

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

я, _______________________________________________________



кем и когда выдан, номер подразделения) .