birmaga.ru
добавить свой файл

1
План

Введение

1. Анестетики

2.Пролонгирование обезболивания

3. Метод инфильтрационного обезболивания

4. Внутриротовые методы

5. Внеротовой метод обезболивания

6. Метод мандибулярной анестезии

7. Эндотрахеальный наркоз

8. Вводный наркоз и интубация

9. Показания к интубации через трахеостому

10. Методика наркоза при неотложных операциях в челюстно-лицевой области


11. Подготовка больных к наркозу

Заключение

Литература

Введение

Челюстно-лицевая область характеризуется хорошо развитой нервной сетью. 

Этой области присущ более низкий порог болевой чувствительности, который объясняется, с одной стороны, близостью центральной нервной системы, с другой стороны, обилием болевоспринимающих рецепторов. 
Пульпа зуба, например, является самой чувствительной тканью организма человека. Поэтому многие патологические процессы челюстно-лицевой области (флегмона, пульпит, невралгия и др.) сопровождаются мучительными для больного болевыми ощущениями. 

В связи со значительным расширением объема современных челюстно-лицевых операций и неизбежным при этом увеличением травматичности их, значительно возросло значение общего обезболивания в челюстно-лицевой хирургии. 

Естественно, что специфические условия челюстно-лицевой области и особенности оперативных вмешательств определили наиболее широкое применение эндотрахеального наркоза в челюстно-лицевой хирургии. Такие виды наркоза, как масочный ингаляционный, внутривенный и ректальный применяются сравнительно редко. 

Для достижения хорошего обезболивания при обширных оперативных вмешательствах на верхней челюсти (резекция челюсти и др.) требуется проводниковая анестезия, которая блокирует все периферические ветви.

При операциях, проводимых на нижней челюсти, требуется проводниковое обезболивание, так как нижний ячеистый нерв на большом протяжении располагается в костном канале при плотной кортикальной пластинке, поэтому блокировать его можно до входа в канал.


В широкой стоматологической практике наиболее распространенным хирургическим вмешательством является операция удаления зуба. Для безболезненного проведения ее производят обычно инфильтрационную анестезию при удалении зуба на верхней челюсти и проводниковую иногда в сочетании с инфильтрационной при удалении зуба на нижней челюсти.

При оперативных вмешательствах на мягких тканях челюстно-лицевой области обычно применяют инфильтрационную анестезию, производя обезболивание непосредственно в области операционного поля, блокируя чувствительные окончания нервных проводников.

Рассмотрим подробнее аспекты обезболивания, применяющегося в хирургической стоматологии.

1. Анестетики

Новокаин, открытый Эйнгорном, стал основным лекарственным средством, применяемым для местного обезболивания в стоматологической практике.

Однако за последние годы для местного обезболивания в стоматологии стали применяться новые анестетики, превосходящие по обезболивающему эффекту новокаин.

К ним следует отнести в первую очередь тримекаин (мезокаин).

При меньшей токсичности тримекаин значительно активнее новокаина.

Кроме того, этот препарат обладает одновременно и седативным действием.

Вызывает быстронаступающую продолжительную проводниковую, инфильтрационную, перидуральную, спинномозговую анестезию. Механизм действия обусловлен стабилизацией мембран нейронов и предотвращением возникновения и проведения нервного импульса. Оказывает более интенсивное и длительное действие, чем прокаин. Малотоксичен, не вызывает местного раздражения тканей.

Оказывает антиаритмическое действие, относится к классу IB. В экспериментальных исследованиях показано, что его антиаритмическое действие в 1.5 раза сильнее, чем у лидокаина. Однако при желудочковой экстрасистолии у пациентов с острым инфарктом миокарда менее эффективен, чем лидокаин.


Норадреналин, который часто применяется в сочетании с тримекаином, вызывает местное сужение сосудов, что приводит к замедлению всасывания тримекаина, обеспечивая усиление и пролонгирование его анестезирующего действия, уменьшение системного действия.

Показания-проводниковая, инфильтрационная, перидуральная и спинномозговая анестезия.

Тримекаин (как и другие местные анестетики) в комбинации с вазоконстрикторами не применяют у пациентов с артериальной гипертензией, заболеваниями периферических сосудов, а также для анестезии тканей, снабжаемых конечными артериями (концевые фаланги, половой член).

Ультракаин (международное наименование Артикаин (Articaine)) — лекарственное средство с высокой анестезирующей активностью. В стоматологическую практику вошёл в 1978 году. Действующее вещество — артикаина гидрохлорид (Метиловый эфир 4-метил-3[2-пропиламинопропионамидо]-2-тиофекарбоовой кислоты) + адреналина гидротартрат (эпинефрин). Ультракаин — местный анестетик, который применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Препарат обладает высоким обезболивающим эффектом, в 2 раза сильнее лидокаина и в 6 раз прокаина. Анестетик проникает через мембрану внутрь нервного волокна, высвобождая основание с липофильными свойствами в результате гидролиза в слабощелочной среде тканей организма (в кислой среде эффект препарата снижается). Таким образом ультракаин взаимодействует с нервными рецепторами, блокирует вход Na+ в клетку в фазу деполяризации и блокирует проведение импульсов по нервному волокну. Анестезия наступает сразу после введения и длится от 1 до 3 ч. Инфильтрационная и проводниковая анестезия (в том числе в стоматологии и при операциях на ротовой полости). В стоматологии применяется :

  • при неосложненном удалении зубов верхней челюсти в невоспалительной стадии — вестибулярное депо 1.7 мл на зуб, при необходимости — дополнительно 1-1.7 мл;


  • небный разрез или шов — небное депо 0.1 мл;

  • при лечении кариеса и препарировании зубов под коронки, за исключением моляров нижней челюсти, — инъекция по переходной складке с вестибулярной стороны 0.5-1.7 мл на зуб.

Максимальная доза для взрослых — 7 мг/кг, для детей старше 4 лет — 5 мг/кг. Прием пищи разрешается только после восстановления чувствительности. Местные анестетики усиливают угнетение ЦНС. Антикоагулянты (ардепарин,далтепаринданапароидэноксапарингепаринварфарин) повышают риск развития кровоизлияний и кровотечений. При обработке места инъекции местного анестетика дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненной чувствительности, отека. 
2.Пролонгирование обезболивания

Обычно для пролонгирования обезболивающего эффекта и уменьшения кровотечения, затрудняющего манипуляции, особенно в полости рта, к обезболивающему раствору добавляют раствор адреналина (1 : 1000) из расчета одну каплю на 5 мл раствора анестетика. Эффект действия адреналина основан на сужении под его влиянием сосудов и уменьшении тем самым скорости рассасывания анестетика. 

В связи с высокой концентрацией раствора анестетика (1 или 2%) количество его даже при больших операциях не должно превышать 75—100 мл 1% раствора и до 30—50 мл 2% раствора (из расчета на взрослого больного). При необходимости применения большого количества раствора используют 0,5 или 0,25% концентрацию анестетика.

3. Метод инфильтрационного обезболивания

Метод инфильтрационного обезболивания обеспечивает хорошую анестезию при сравнительно небольших оперативных вмешательствах на верхней челюсти (удаление зуба, альвеолотомия, операция по поводу кист и т. д.). Проникновение анестетика к нервным окончаниям достигается благодаря пористости кортикальной пластинки верхней челюсти.
Для достижения хорошего обезболивания при обширных оперативных вмешательствах на верхней челюсти (резекция челюсти и др.) требуется проводниковая анестезия, которая блокирует все периферические ветви.
При операциях, проводимых на нижней челюсти, требуется проводниковое обезболивание, так как нижний ячеистый нерв на большом протяжении располагается в костном канале при плотной кортикальной пластинке, поэтому блокировать его можно до входа в канал.

В силу анатомо-топографических условий местное обезболивание нижней челюсти достигается лишь при применении проводникового метода анестезии.

Наиболее доступным и распространенным способом местного обезболивания является блокирование нижнечелюстного нерва раствором анестетика до входа его в нижнечелюстной канал. Достичь этого обезболивания можно двумя методами: внутриротовым и внеротовым.
Обычно применяют внутриротовой метод, который осуществляется следующим образом: при широко открытом рте указательным пальцем левой кисти за зубным рядом определяют край ветви нижней челюсти, медиально от которого легко прощупывается позадимолярная ямка, а правильность подведения обезболивающего раствора анестетика.
4. Внутриротовые методы

При внутриротовых методах обезболивания специальной обработки слизистой оболочки в месте вкола иглы не производится. 

Это объясняется невозможностью достичь стерильности слизистой оболочки полости рта, так как необходимая для этого концентрация йода (5%) вызывает ожог слизистой оболочки, а меньшая его концентрация не обеспечивает эффекта. Большое значение приобретает аккуратное проведение вкола иглы без притрагивания ее до этого к зубам или слизистой оболочке.  Определенное влияние на предупреждение развития воспалительного процесса при попадании все же на кончике иглы бактерий в мягкие ткани оказывает «местный» иммунитет к микробам полости рта.

При значительном загрязнении полости рта лучшим способом механической очистки является активное полоскание раствором марганцовокислого калия или двууглекислой соды и протирание слизистой оболочки и зубов марлевым тампоном, предварительно смоченным в дезинфицирующем растворе (фурацилин, риванол и т. д.).

Следует всегда помнить, что местное обезболивание предупреждает только болевые ощущения, не снимая тактильных восприятий и не купируя при этом отрицательных эмоций. В то же время, несмотря на объем вмешательства, каждый больной в той или иной степени волнуется перед операцией. 

Волнения, страх перед операцией, несомненно, играют отрицательную роль в успехе проводимого обезболивания. Даже не ощущая физической боли, больные часто неадекватно реагируют на каждое движение хирурга, мешают проведению операции. 

Поэтому в стоматологической практике используют для подготовки больных к операции различные медикаментозные средства.
В условиях поликлиники используют в основном препараты типа малых транквилизаторов и атарактиков. Лучший успокаивающий эффект достигается комбинацией веществ (андаксин 0,2 г и триоксазин 0,2 г, андаксин 0,2 г и трифтазин 0,05 г).

Как показали исследования, премедикация предупреждает наблюдаемые (иногда значительные) сдвиги функционального состояния различных систем организма больных в результате ожидаемого и проводимого хирургического вмешательства.
5. Внеротовой метод обезболивания

Внеротовой метод обезболивания нижней челюсти применяется в случаях плохого открывания рта, наличия воспалительного или другого патологического процесса в ретромандибулярной области. 
Одним из таких методов является метод Дубова.

Вкол иглы производят под скуловой дугой в 2 см кпереди от козелка ушной раковины. В строгом перпендикулярном коже направлении иглу продвигают вглубь на 3—3,5 см и на этом уровне вводят 3—4 мл раствора анестетика. 

Созданное депо обезболивающего раствора обеспечивает выключение проводимости в нижнечелюстном и язычном нервах. 

Воздействием анестетика при этом методе обезболивания на прилегающие двигательные нервы жевательных мышц (mmas-seter, pterygoideus medialis) часто достигается более значительное открывание рта при тризме, что делает более доступными вмешательства в полости рта.
В отдельных случаях по показаниям (обычно в условиях стационара) производится блокирование третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия — места выхода ветви из полости черепа. 
Этот метод анестезии в широкой стоматологической практике не применяется из-за возможных осложнений (так же, как и анестезия второй ветви у круглого отверстия).
6. Метод мандибулярной анестезии

Описанный метод мандибулярной анестезии вызывает блокирование нижнего ячеистого и язычного нервов. 

Последний отходит от третьей ветви тройничного нерва в непосредственной близи от места вхождения нижнечелюстного нерва в канал челюсти. 

Поэтому наравне с обезболиванием нижней челюсти наступает анестезия еще медиальнее — костный гребень — crista temporalis (crus medialis). Ориентируясь на этот костный гребень, вкол иглы делают на 1 см выше жевательной поверхности моляров — за fovea retromolaris. 
После продвижения иглы кзади на 1,5—2 см шприц перемещают на уровень премоляров противоположной стороны, чтобы обеспечить дальнейшее продвижение иглы к внутренней поверхности ветви челюсти. Вслед за выпускаемым из шприца раствором иглу продвигают в глубь ткани до соприкосновения с костью. 

При правильном проведении указанных этапов конец иглы оказывается у нижнечелюстного отверстия, т. е. у места, где нерв входит в канал, где депонируется 2—5 мл раствора анестетика. Степень обезболивающего эффекта зависит от точности подведения анестетика. 

Обычно ощущение соприкосновения конца иглы с внутренней поверхностью ветви челюсти бывает достаточным аргументом, указывающим на соответствующей половины языка, что и служит контролем наступления обезболивания. Время, необходимое для этого, обычно составляет 10—15 минут.


Для выключения болевой чувствительности в области слизистой оболочки десневого края с вестибулярной стороны одновременно производят инфильтрационную анестезию 1 мл раствора по переходной складке на уровне удаляемого зуба или места другого оперативного вмешательства.
Торусальная анестезия (метод Вейсбрема) позволяет достичь обезболивания одним вколом иглы. Депо новокаина создается в области torus mandibulae. Однако нужна постоянная практика для того, чтобы достичь необходимую эффективность обезболивания, используя этот метод.
7. Эндотрахеальный наркоз

Эндотрахеальный наркоз желательно также применять при операциях у большинства детей и у взрослых с неуравновешенной нервной системой. 

И. Н. Муковозов (1965) рекомендует применять эндотрахеальный наркоз и при костной пластике нижней челюсти по поводу дефекта ее или ложного сустава, при хирургическом лечении прогнатии и открытого прикуса, удалении доброкачественных опухолей нижней челюсти, иссечении обширных рубцов слизистой оболочки полости рта со свободной кожной пластикой и т. п. Мы считаем, что при перечисленных операциях можно ограничиться применением местного потенцированного обезболивания. 

Абсолютным противопоказанием к эндотрахеальному наркозу следует считать острые и подострые воспаления верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии, геморрагические диатезы, острые и хронические инфекционные заболевания, в частности туберкулез легких и гортани. 

При наличии рака или туберкулеза корня языка и мягкого неба не исключается возможность продвижения (во время интубации) раковых клеток или туберкулезной инфекции в нижележащие отделы дыхательных путей. Поэтому, в случае необходимости, осуществить эндотрахеальный наркоз у таких больных можно только через трахеостому.
8. Вводный наркоз и интубация

Анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства представляется, по И. Н. Муковозову (1965), следующим образом: перед наркозом сестра-анестезиолог готовит аппаратуру, инструментарий и фармакологические средства, необходимые для наркоза. 


Фармакологические средства и инструменты раскладывают на специальном (наркозном) столике: шприцы, наполненные растворами неингаляционного наркотика (тиопентал или др.), дитилина, диплацина, а также средства первой помощи (адреналин, норадреналин, мезатон, цититон и др.). 

Из инструментов на столе должны быть ларингоскоп, интубационный шприц, интубационные трубки с изогнутыми соединительными трубочками и резиновой соединительной втулкой, У-образный адаптер; кроме того, необходимо подготовить бинт для тампонады глотки, смоченный раствором фурацилина. А. Ф. Бизяев (1964) справедливо рекомендует иметь ларингоскопы двух видов (прямой и изогнутый), выбор которых зависит от условий интубации. 

После проверки наличия необходимых для наркоза аппаратов, инструментов и растворов анестезиолог дает указание доставить больного в операционную. Весьма важное значение имеет не столько выбор наркотика для введения в наркоз, сколько метод индукции. Вводный наркоз должен обеспечить спокойное, незаметное для больного усыпление и обеспечить возможность интубации трахеи. 

Для индукции могут быть использованы внутривенный, прямокишечный и ингаляционный пути. 

Если избран внутривенный путь, то обычно используется свежеприготовленный 1% раствор тиопентала или гексенала. На протяжении 5—7 мин. больному подают кислород через маску наркозного аппарата, после чего медленно вводят в вену раствор тиопентала или гексенала до наступления наркотического сна.



9. Показания к интубации через трахеостому

Показания к интубации через трахеостому следующие:


  1. невозможность осуществить интубацию через рот или нос из-за патологических деформаций, дефектов и других причин;

  2. анкилозы и контрактуры височно-челюстного сустава;

  3. наличие изъязвившихся злокачественных опухолей в полости рта;
  4. помехи, которые доставляет хирургу интубационная трубка, введенная через рот (А. Ф. Бизяев, 1964).


К наркозу через трахеостому можно прибегнуть еще и тогда, когда трахеотомия производится из профилактических соображений в связи с опасностью послеоперационного отека гортани или западения языка (например, после удаления лимфатического аппарата шеи, резекции всего тела нижней челюсти). 

Трахеостому при этом мы накладываем перед основной операцией. Из всех известных методик трахеотомии мы предпочитаем производить ее по Bjork (описана в 1960 г.): горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки шеи по естественной складке на 1,5 см ниже перстневидного хряща; тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу (в зависимости от анатомических особенностей). 

В первом случае для предупреждения давления перешейка железы на трахеотомическую трубку капсулу его фиксируют к верхнему кожному лоскуту. В передней стенке трахеи из второго или второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Чтобы не травмировать перстневидный хрящ трахеотомической трубкой, первое кольцо трахеи сохраняется. 

Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к поверхностной фасции нижнего кожного лоскута.

10. Методика наркоза при неотложных операциях в челюстно-лицевой области

Неотложные вмешательства в челюстно-лицевой области обычно производятся по поводу флегмон (особенно анаэробных), повреждений мягких тканей лица, а также переломов челюстей, сопровождающихся тяжелыми гемодинамическими расстройствами и гипоксией. 

Особенности наркоза при вскрытии флегмон. По И. Н. Муковозову, применение наркоза показано при вскрытии тяжелых флегмон следующих локализаций: щечной и височной областей, подчелюстного треугольника, дна полости рта, поджевательного (субмассетериального), крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства. 

Острые гнойные процессы этих локализаций часто характеризуются как тяжелыми общими (зависящими от вирулентности возбудителя), так и местными симптомами: явления интоксикации (выраженная слабость, озноб, головная боль, тахикардия), повышение температуры до 39—40° С, значительная отечность соответствующей области, воспалительная контрактура нижней челюсти, затруднение глотания, а иногда и дыхания. Указанные особенности флегмон челюстно-лицевой области предъявляют соответствующие требования к наркозу при данных заболеваниях.

Наркоз должен быть безопасным для больного, обеспечить удобство манипуляций для хирурга, сохранение проходимости дыхательных путей, быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания операции. 

Рассматривая современные способы наркоза, И. Н. Муковозов отмечает, что применение барбитуратов при флегмонах опасно из-за возможного угнетения дыхания. При наличии дыхательной недостаточности, обусловленной воспалительным отеком гортани, еще большее угнетение дыхания барбитуратами может создать крайне тяжелую и опасную ситуацию.

11. Подготовка больных к наркозу

Подавляющее большинство больных челюстно-лицевых стационаров страдают различными функциональными расстройствами нервной системы. Установлены, в частности, нарушения безусловнорефлекторных и условнорефлекторных сосудистых реакций еще задолго до операции, нормализация которых существенно отстает от процесса выздоровления.

В связи с таким неблагоприятным фоном в предоперационном периоде у наблюдаемых нами больных отмечались более выраженные, чем у больных другого профиля, гемодинамические, температурные и прочие сдвиги в организме.

Вот почему подготовку больного к операции под наркозом следует проводить особенно тщательно, с учетом как особенностей неврологического статуса его, так и характера основного заболевания, степени истощения организма, веса, возраста, объема и продолжительности хирургического вмешательства.

В составлении плана подготовки больного к наркозу должны принимать участие анестезиолог, палатный врач, заведующий отделением и ведущий хирург отделения. При этом должны быть взвешены и оценены все аргументы в пользу применения наркоза, который является далеко не безопасным и безобидным мероприятием.

В случае необходимости перед операцией назначают лекарственные вещества, нормализующие сердечно-сосудистую, дыхательную и выделительную системы. Наряду с этим по показаниям проводят мероприятия, направленные на повышение общей сопротивляемости организма (усиленное питание, санация носоглотки и полости рта, аутогемотерапия, антибиотикотерапия, витаминотерапия и т. д.).

Необходимо нормализовать сон и аппетит больного, внушить мысль о необходимости операции и ее благоприятном исходе. Премедикация заключается во введении нейроплегических и седативных коктейлей, состоящих из симпатолитических, парасимпатолитических, снотворных, антигистаминных и аналгетических веществ, а также витаминов B1 и С.

Этим самым обеспечивается психоэмоциональный покой больного с вечера, накануне дня операции, и спокойный сон до утра.


С нейроплегической подготовкой облегчается введение больного в наркоз, уменьшаются дозы наркотического вещества, предупреждаются грубые рефлекторные сдвиги в организме во время подготовки больного (на столе) к наркозу, в ходе начальной стадии наркотизирования и оперативного вмешательства.

Заключение

Современный уровень развития медицинских знаний и внедрение новейшего оборудования обеспечивает возможность проведения обезболивания при любом хирургическом вмешательстве в челюстно-лицевой области.

Проблема боли и обезболивания в стоматологии является очень важной. Боль - главная причина страха перед посещением кабинета стоматолога. Но в арсенале современного профессионального стоматолога сегодня имеется достаточно средств для того, чтобы сделать лечение максимально безболезненным и эффективным. Наибольшую распространенность в клинике получила местная инъекционная анестезия, с использованием современных обезболивающих средств.

Однако, существуют ситуации, когда использование местной анестезии не может обеспечить желаемый эффект. Таких ситуаций не очень много: повышенный рвотный рефлекс, особая психологическая невосприимчивость пациентом бормашины, аллергические реакции на местный анестетик, заболевания печени и почек, не обеспечивающие механизм метаболизма и выведения используемых местных анестетиков, а также заболевания сердечнососудистой системы. В этих случаях проводится лечение зубов под общим наркозом.

На первый взгляд, понятие «стоматология и общий наркоз» - весьма привлекательны: человек пришел, заснул, проснулся - у него здоровые зубы и никаких проблем. На самом деле, все не так просто. Поэтому прежде чем решиться на лечение зубов под наркозом, обязательно нужно иметь лицензию на данный вид услуги. Медицинская лицензия на выполнение данной услуги, гарантирует наличие в клинике необходимого оборудования и квалифицированных врачей.

Литература

1. Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах

2. Амбулаторная хирургическая стоматология. Современные методы. Безруков В.М., Григорьянц Л.А., Рабухина Е.А., Бадалян В.А.


3. Анестезия в стоматологии, Грицук С.Ф.

4. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П.