birmaga.ru
добавить свой файл

1
North Shore-Long Island Jewish Health System

Филиал/место: __________________
Авторизация использования или передачи (раскрытия) информации о состоянии здоровья, определяющей Вас как участника исследования


Какая информация будет собираться и использоваться в рамках данного исследования?

Если Вы согласитесь принять участие в данном исследовании, мы будет собирать информацию о состоянии здоровья, определяющую Вас как участника исследования. Мы можем собирать результаты тестов, анкеты и интервью. Также мы можем собирать информацию, содержащуюся в Вашей медицинской карте. Мы будем собирать только ту информацию, которая необходима для исследования. Характер такой информации описан в настоящем бланке информированного согласия. Подписав настоящий бланк информированного согласия, Вы тем самым даете нам разрешение на сбор, использование и передачу информации о Вашем состоянии здоровья. Такое разрешение называется авторизацией.
Кто еще будет иметь доступ к Вашей информации?

Материалы исследования, определяющие Вас как участника, будут храниться в тайне. Ваша личность не будет указана в материалах исследования или публикациях, распространяемых за пределами North Shore-Long Island Jewish Health System, кроме описанных ниже случаев.
Проводящие исследование специалисты будут передавать информацию, полученную в ходе данного исследования:


  • организаторам исследования и/или их агентам,

  • другим исследователям,

  • аккредитирующим агентствам,

  • независимому комитету по мониторингу данных,

  • персоналу медицинского учреждения, не задействованному в проведении исследования, но принимающему участие в лечении участника и выставлении счетов,

  • медицинской страховой компании или плательщикам

Следующие инстанции могут иметь доступ к Вашему исследованию и медицинской карте, чтобы проверить правильность проведения данного исследования:


  • Представители федеральных и штатных органов надзора, такие как Министерство здравоохранения и социального обеспечения

  • Представители North Shore-LIJ Health System Институционального наблюдательного совета (IRB - комитета, осуществляющего контроль над исследованиями в данном учреждении)

  • Представители организатора



Мы сделаем все возможное для защиты конфиденциальности Ваших данных, однако существует вероятность, что после передачи информации перечисленным выше лицам она может стать доступной другим лицам.
Возможно, в будущем результаты этого исследования могут быть опубликованы в научных журналах и представлены на научных конференциях. В таком случае Ваша личность не будет разглашаться.
Если исследователям станет известно о потенциальной серьезной опасности для Вас или кого-либо другого или об угрозе для общественного здравоохранения, об этом будет сообщено соответствующим органам власти.
Будет ли у Вас доступ к Вашей информации?

Если материалы Вашего исследования используются при принятии решений, связанных с Вашим лечением, тогда у Вас будет право на просмотр данной информации и запрос о внесении изменений. Данное право распространяется только на информацию о Вашем лечении и не предусматривают информацию, относящуюся к процедурам или тестам исключительно исследовательского характера. У Вас будет доступ к этой информации только по завершении анализа исследования. Вы вправе знать, кто просматривал и будет просматривать Ваши данные. Чтобы ознакомиться с этой информацией, а также по любым вопросам относительно Вашего здоровья, Вы можете обратиться к сотруднику по защите данных исследования по телефону 516-562-2018.
Как долго будет храниться информации о состоянии Вашего здоровья?

Ограничений по срокам хранения информации о состоянии Вашего здоровья в рамках данного исследования не установлено, поскольку ее анализ может быть актуален в течение многих лет. Мы будем хранить эту информацию, пока существует такая необходимость, если только Вы не решите отказаться от участия, или если исследование не будет прекращено. Вы предоставляете доступ к этой информации на неопределенный срок.

Можете ли Вы передумать?

Если Вы решите больше не принимать участие в исследовании, можете отказаться в любой момент. Если Вы захотите, чтобы мы перестали собирать данные о Вашем состоянии здоровья, Вам следует направить письмо исследователям по адресу:
Д-р ______________________
Адрес: ______________________

______________________

______________________

В Вашем письме должно быть указано, что Вы передумали и больше не хотите, чтобы исследователи собирали и передавали третьим лицам информацию о состоянии здоровья. Прекращение Вашего участия в исследовании также может потребоваться, если мы больше не сможем собирать данные о состоянии здоровья. Однако мы можем продолжать использовать уже собранную информацию. Нам важно знать, что происходит с каждым, кто начал участвовать в исследовании, не только с теми, кто продолжает участвовать в нем.




_________________________
Подпись участника

_________________________
Дата

_________________________
Имя участника печатными буквами

_______________________________________________
При необходимости, описание полномочий представителя с правом подписи вместо участника 




Версия: 7/2/13 Страница из