birmaga.ru
добавить свой файл

1
n=Ноябрь 2010, г. Луцк, Украина~sz=218826;pg=1;te=Регистрационный взнос не возвращается и оплачивается по прибытии. Сумма данного взноса зависит от того, гражданином какой страны Вы являетесь. Страны первого мира $40, страны второго мира $20, страны третьего мира $10~cat=~t=Анкета~!~

Страница из Ноябрь 2010, г. Луцк, Украина



Анкета Студента – C-001



Регистрационный взнос не возвращается и оплачивается по прибытии. Сумма данного взноса зависит от того, гражданином какой страны Вы являетесь. Страны первого мира - $40, страны второго мира - $20, страны третьего мира - $10.
ЧАСТЬ 1

Регистрационный взнос ($ в у.е.):

    





Фамилия:

     

Имя:

     




Отчество:

     

Предпочитаемое имя:

     




Курс:

     

Начало занятий:

     

дд.мм.гггг

Курс Ученичества DTS, включая миссионерскую поездку, является обязательным для всех других курсов Университета Наций.
Есть ли у Вас возможность пройти этот курс в другое время  Если да, укажите дату  Нет

     




Желаете ли Вы получить ученую степень в УН? Да, пожалуйста объясните ниже  Нет

Колледж:

     

Специальность:

     

Степень:

     




Адрес местопроживания:

     

     

^ Улица Горо

     

     

     

     

^ Область Район Почтовый индекс Страна

     

Телефон

Адрес прописки:

     

     

^ Улица Горо

     

     

     

     

^ Область Район Почтовый индекс Страна

     

Телефон


Возраст:

     

Дата рождения:

     

Место рождения:

     




дд.мм.гггг




^ Город, страна


Пол.:  М  Ж


E-mail:

     




Факс:

     


Этническая принадлежность студентаэта информация используется только для статистики и не влияет на принятие решения о зачислении.
 Европеец  Кавказ/Закавказье  Азия – Средняя Азия

 Коренной житель Севера  Другое

^ ЧАСТЬ 2

Семейное положение:

 Не женат/ Не замужем

 Обручен(на)      (дата дд.мм.гггг)  Живем раздельно      ( дата дд.мм.гггг)

 Женат/Замужем      (дата дд.мм.гггг)  Повторный брак      ( дата дд.мм.гггг)

 Разведен(на)      ( дата дд.мм.гггг)  Вдовец(вдова)      ( дата дд.мм.гггг)



Супруг / супруга

     

     

     

     




Фамилия

Имя

Отчество

Предпочитаемое имя




Возраст:

     

Дата рождения:

     

Место рождения:

     




дд.мм.гггг




^ Город, страна


Дети (напишите имена детей, которые приедут вместе с вами)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

дд.мм.гггг

Пол.

(М/Ж)

Класс школы

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     



Приедут ли с вами другие члены семьи?  Да, пожалуйста объясните ниже  Нет


Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

дд.мм.гггг

Пол.

(М/Ж)

Класс школы

     

     

     

     

     

     


^ ЧАСТЬ 3

Информация для экстренных случаев

При несчастном случае сообщить:

     

     




Фамилия

Имя




     

     

Отчество

Отношение к вам

Адрес:

     

     

^ Улица Горо

     

     

     

     

^ Область Район Почтовый индекс Страна

     

Телефон
Ваша личная информация для экстренных случаев

Рост:

     

Вес:

     

Группа I, II, III, IV, Резус-фактор ( + или -)

     


Аллергическая реакция на медикаменты:  Нет  Да, пожалуйста объясните ниже:

     




^ Соглачие на лечение:

В случае аварии или несчастного случая я соглашаюсь на оказание мне медицинской помощи, включая анестезию и хирургическое вмешательство, если оказывающий помощь врач посчитает это необходимым.

Подпись претендента:

     

Дата:

     

дд.мм.гггг

Подпись родителя или опекуна обязательна, если претендент моложе 18 лет:

Подпись:

     

Отношение к вам:

     

Дата:

     

дд.мм.гггг


ЧАСТЬ 4

^ Знание языков:

Пожалуйста, укажите языки, которыми Вы владеете, согласно таблице, приведенной ниже.

1- элементарная разговорная речь

4- владеете професионально

2- ограниченный словарный запас

5- владеете как родным языком

3- профессиональный минимум

6- родной язык




Язык

Уровень знания

     

     

     

     

     

     

     

     

­­     

     


^ Опыт работы:

Работали вы когда-либо в штате сотрудников МсМ ?  Да  Нет
Пожалуйста, заполните таблицу ниже. Также включите работу вне МсМ.

Профессия/специальность

Организация/учреждение

Дата/Место

Начальник

     

     

     

     


     

     

     

     


     

     

     

     


     

     

     

     





Начальник:

     

Рабочий телефон:

     


Навыки:

Закончили ли Вы общеобразовательную школу?  Да  Нет

Количество классов:

     


Образование, полученное после окончания школы:

Средняя школа / Училище / Техникум / Колледж / Институт / Университет / Семинария

Название учреждения

Адрес

Даты обучения

Степень/Специальность/Диплом/Дата получения

     


     

     

     

     


     

     

     

     


     

     

     

     


     

     

     


Если вы намереваетесь получить в будущем ученую степень Университет Наций, то вам необходимо предоставить свидетельство об успеваемости (атестат/диплом) из средней школы /училища /техникума /колледжа /института /университета /семинарии. Руководителю ваших прежних школ МсМ необходимо предоставить свидетельство о вашем успешном завершении предыдущей школы, включая курс лекций, практические занятия, места их проведения и оценку успеваемости.

Сведения о предыдущем обучении в Университете Наций

Проходили ли вы ранее обучение в школах УН?:  Да  Нет




Курс

Даты прохождения


Место

Город / страна

1. Курс лекций:

     

     

     


Практические занятия:

     

     

     


2. Курс лекций:

     

     

     


Практические занятия:

     

     

     


3. Курс лекций:

     

     

     


Практические занятия:

     

     

     



^ ЧАСТЬ 5

Сведения о паспорте и визе


Гражданство:

     

ФИО как указано в паспорте:

     




Где и кем выдан паспорт:

     




№ паспорта:

     

Годен до:

     


Только для иностранных студентов

Тип визы:

     

Дата выдачи визы:

     

дд.мм.гггг

Город и страна, где выдана виза:

     

Срок действия визы:

     

дд.мм.гггг

Было ли вам когда-либо отказано в выдаче визы?  Да  Нет

Cтрана и подробности:

     




^ ЧАСТЬ 6

Сведения о финансах:

Располагаете ли вы всей суммой для оплаты школы?  Да  Нет

Если нет, то из какого источника вы ожидаете ее получить?

     




Есть ли у вас долги?  Если да, пожалуйста, прокомментируйте:  Нет

     




Расписка о финансовой ответственности:

Я обязуюсь внести плату за школу во время регистрации или же до истечения указанного срока оплаты.

В случае зачисления меня на курс УН я обязуюсь выполнять условия и соблюдать правила и расписание школы.


Подпись:

     

Дата:

     

дд.мм.гггг
ЧАСТЬ 7

Личная и материальная ответственности:

Я заверяю, что не буду привлекать сотрудников и волонтеров «Молодежь с Миссией» и Университета Наций к какой либо ответственности, если во время моего обучения в Университете Наций произойдет несчастный случай, в результате которого мне будет нанесен физический или материальный ущерб.


Подпись претендента:

     

Дата:

     

дд.мм.гггг

Подпись родителя или опекуна обязательна, если претендент моложе 18 лет:

Подпись родителя (опекуна):

     

Отношение к претенденту:

     

Дата:

     

дд.мм.гггг
Ожидание:

Как вы узнали об УН?

     



Что повлияло на ваше решение о поступлении?

     



Каковы ваши ожидания от этого курса?

     



Я заверяю, что вся информация в этой анкете полна и достоверна.

Подпись:

     

Дата:

     

дд.мм.гггг

Университет Наций (УН) принимает на обучение студентов всех рас, любого национального и этнического происхождения и предоставляет студентам одинаковые права, льготы, учебные программы, предложенные данным курсом. В своей образовательной политике УН не приветствует проявление какого-либо национального и этнического предубеждения по отношению ко всем сотрудникам и студентам.
^ УНИВЕРСИТЕТ НАЦИЙ ЯВЛЯЕТСЯ УЧЕБНЫМ ЗАВЕДЕНИЕМ, ПРИСУЖДАЮЩИМ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ (БАКАЛАВРА И МАГИСТРА)

Пожалуйста, добавьте тажке следущее:

  • три рекомендации: одну от пастора, одну от человека, имеющего большое влияние на Вашу жизнь (может быть один из родителей) и от другого человека (может быть друг).

  • сведения о состоянии здоровья

  • личную информацию

  • недавнюю фотографию паспортного формата


^



СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ (С – 003)


Претенденту: эта информация конфиденциальна и хранится отдельно.

Форму о состоянии здоровья необходимо отдельно заполнять для каждого ребенка, который приедет с Вами.

Ваш ответ не повлияет на результат решения о принятии на курс ученичества.
TESTS & IMMUNIZATIONS:  YWAM Ukraine requires that all students and children must be tested for TB, and show evidence of a negative skin test or clear chest X-ray.  Please fill in this information on the P-003 or on a separate report.  Documentation must clearly indicate the test performed, the results, and the examination facility where the test was performed. You are also required to take an AIDS test and bring the results with you. Please be up to date on Tetanus and Hepatitis shots also.


Курс:

     

Начало занятий:

     




Имя:

     

Гражданство:

     


Есть ли у Вас медицинская страховка?  Да  Нет

Номер медицинской страховки:

     

Название страховой компании:

     


Пожалуйста, ответьте на все вопросы. Все положительные ответы прокомментируйте в графе под таблицей или на отдельном листе.
Болели ли Вы или болеете ли в настоящее время какой-либо из нижеуказанных болезней?

Да / Нет Да / Нет Да / Нет

 Кожные заболевания  Болезни сердца  Гепатит

 Болезни глаз  Высокое давление  Кишечные заболевания

 Болезни ушей  Низкое давление  Частое расстройство желудка

 Травмы головы  Ревматизм/артрит  Диабет

 Частые головные боли  Болезни спины  Болезни почек

 Эпилепсия  Вывихи суставов  Заболевания желчного пузыря

 Обмороки  Переломы  Опухоль

 Слабость  Анемия  Рак

 Паралич  Операции Только для женщин

 Бессонница  Удаление аппендицита  Нерегулярный менструальный цикл

 Одышка  Удаление миндалин  Чрезмерное кровотечение

 Сенная лихорадка, астма  Удаление грыжи  Сильные боли

 Аллергия (какая именно)  Желтуха  Вы беременны

 Психические/нервные расстройства

 Язва желудка/ двенадцатиперстной кишки

 Венерические заболевания
Другие болезни:

     



Находитесь ли Вы в данное время под наблюдением врача?  Нет  Да (объясните)

     



Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь медикаменты  Нет  Да (объясните)

     



Вызывают ли у Вас какие-либо медикаменты аллергическую реакцию  Нет  Да (объясните)

     



Замечали ли Вы в себе эмоциональную нестабильность? Проходили ли психиатрическое лечение?

 Нет  Да (объясните)

     



Получаете ли Вы сейчас (или когда-либо) компенсацию за нетрудоспособность?  Нет  Да (объясните)

     



Требует ли состояние Вашего здоровья особого внимания?  Нет  Да (объясните)

     


Страдаете ли Вы: недостатком веса?  Да  Нет избыточным весом?  Да  Нет

На сколько?

     

Группа крови

(I, II, III, IV (+ или –)

     


Пожалуйста, оцените состояние Вашего здоровья  Отличное  Нормальное  Слабое
Болел ли кто-нибудь из Ваших родственников следующими болезнями?

Да / Нет Да / Нет

 Кожные заболевания  Болезни сердца

 Болезни глаз  Высокое давление

 Болезни ушей  Низкое давление

 Травмы головы  Ревматизм / артрит
Вакцинация

Данная информация требуется органами здравохранения Украины




Основная

Ревакцинация




Год

Год

Год

Год

Год

Год

Дифтерия

     

     

     

     

     

     

Столбняк

     

     

     

     

     

     

Коклюш

     

     

     

     

     

     

Полиомиелит

     

     

     

     

     

     

Краснуха

     

     

     

     

     

     

Корь

     

     

     

     

     

     

Свинка

     

     

     

     

     

     



Следующая графа этого бланка должна быть заполнена и подписана врачом
Исследование на туберкулез (абсолютно необходимо для принятия в МсМ на Украине)

Одно из нижеуказанного:

Дата

Результат

Клиника

Флюрография грудной клетки

     

     

     

Прививка БЦЖ

     

     

     




Подпись врача:

     

Дата:

     

ФИО врача:

     

Адрес больницы:

     


^

ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ C-004


Пожалуйста, помолитесь и тщательно ответьте на нижеприведенные вопросы. Ваши ответы будут обязательно учтены нами при рассмотрении Вашей анкеты.

Курс:

     

Начало занятий:

     




Имя:

     

Гражданство:

     


1. Пожалуйста, опишите Ваше обращение и взаимоотношения с Богом в настоящее время.

     


2. Какие черты характера Вы хотите, чтобы Бог развивал и улучшал в Вас в настоящее время?

     


3. Опишите свои личные цели и/или цели Вашего служения.

     


4. Опишите свои отношения с церковью, расскажите о служении, в котором Вы участвуете, опыте руководства, о Ваших личных талантах и способностях.

     


5. Укажите Вашу профессию, опыт работы в бизнесе, миссионерстве или других областях.

     


6. Опишите Ваши отношения со своей семьей.

     


7. Как семья относится к Вашему решению учиться в «Молодежь с Миссией», УН?

     


8. Сможете ли Вы жить жизнью «первопроходца»: есть непривычную пищу, жить в другой культуре, в условиях общежития и т.п.

     


9. Прочитайте Матфея 28:18-20. В свете этого отрывка из Писания, каково Ваше конкретное посвящение этому поручению (которое мы называем Великим Поручением)?

     





Пожалуйста, присылайте вашу заполненную анкету по адресу: МсМ, а/я 264, Луцк, Украина, 43025

Телефон: +38(0332) 785209, моб. 0509207911, e-mail: ruskevych@gmail.com