birmaga.ru
добавить свой файл

1


На правах рукописи

ШОСТАК

Михаил Степанович



НАРУШЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У МУЖЧИН С РАЗЛИЧНЫМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ КЛАССАМИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ


14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:

доктор медицинских наук Отари Гивиевич Хурцилава
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Бологов Сергей Генрихович

доктор медицинских наук профессор Трофимов Василий Иванович
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «12» декабря 2011 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия» имени С.М. Кирова МО РФ (194044, Санкт- Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ
Автореферат разослан «__ » ноября 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Важной проблемой клиники внутренних болезней остается метаболический синдром (МС). Его распространенность в общей популяции составляет около 15% [Iribarren C. 2006]. Известно, что относительная инсулиновая недостаточность и, как следствие, гиперинсулинемия, лежащая в основе метаболического синдрома, играет ведущую роль в развитии дислипидемии, формировании артериальной гипертензии (АГ) и ожирения.


В ряде исследований показано, что ИБС у больных с МС протекает более агрессивно, что подтверждается высокой частотой таких осложнений, как ОИМ и ХСН [Doehner W. 2005, Morshedi-Meibodi A. 2004]. Наряду с этим, у пациентов с МС нередко встречается гипотестостеронемия, которая также способствует прогрессированию ИБС [Spark R.F. 2007, Zitzman E. 2006, Dhindsa D. 2004, Phillips G.B. 2003 ]. Установлено, что тестостерон положительно влияет на липидный и углеводный обмен, а также на сократительную способность миокарда и снижение периферического сопротивления [Muller M. 2004].

Остаются неясными механизмы транспорта инсулина и его взаимосвязи с гормонами гипофиз-гонадной, гипофиз-тиреоидной систем, влияние гиперинсулинемии на показатели гемодинамики, уровни липидов в сыворотке крови и клиническое течение ИБС.

Представляется важным изучение взаимосвязей между уровнями инсулина в плазме крови и в эритроцитах у больных ИБС с МС, а также между содержанием инсулина в эритроцитах и клиническими проявлениями ИБС, так как не только гиперинсулинемия, но и высокий уровень инсулина в эритроцитах может влиять на течение ИБС.

Не менее важно изучение влияния физической нагрузки на уровни инсулина в плазме крови и его депонирование в эритроцитах у больных ИБС с МС. Остается открытым вопрос о взаимосвязи уровней инсулина в эритроцитах и содержания ЛГ, ФСГ и тестостерона в сыворотке крови.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости продолжения изучения механизмов гормональной регуляции у мужчин, страдающих ИБС, МС и ИБС в сочетании с МС.

Актуальными остаются исследования, направленные на установление взаимосвязей между нарушенной гормональной регуляцией и течением ИБС.

Цель исследования — изучить влияние нарушений гормональной регуляции на течение ИБС у мужчин с метаболическим синдромом.


Задачи исследования:

1. Провести исследование гемодинамики у больных ИБС, пациентов с метаболическим синдромом и у мужчин с ИБС и метаболическим синдромом.


2. Исследовать уровни инсулина, С-пептида в плазме крови и инсулина в эритроцитах у пациентов с ИБС, у мужчин с метаболическим синдромом и больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом.

3. Оценить влияние субмаксимальной физической нагрузки на уровни инсулина, С-пептида, фсг, ЛГ, ТТГ, Т4 и тестостерона в сыворотке крови и инсулина в эритроцитах у пациентов с ИБС, у мужчин с метаболическим синдромом и у больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом.

4. Провести анализ взаимосвязей гормональных, метаболических и гемодинамических нарушений у больных ИБС с метаболическим синдромом.

5. Установить особенности течения ИБС у пациентов с метаболическим синдромом по сравнению с больными ИБС без метаболического синдрома.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:


  1. У больных ИБС и МС выявлены высокие уровни инсулина и С-пептида в плазме крови, инсулина в эритроцитах, низкое содержания тестостерона в сыворотке крови, что сопровождается большей частотой развития высоких функциональных классов стенокардии напряжения и сердечной недостаточности.

  2. В группе пациентов с ИБС и МС субмаксимальная физическая нагрузка ведет к повышению уровней С-пептида, инсулина в крови и инсулина в эритроцитах, а также снижению содержания тестостерона, а у мужчин с ИБС — к снижению содержания инсулина, С-пептида в крови, инсулина в эритроцитах и тестостерона в плазме крови.

  3. Уровень внутриэритроцитарного инсулина после физической нагрузки у пациентов с ИБС и МС положительно коррелирует с функциональными классами сердечной недостаточности, индексом массы миокарда левого желудочка, суммарным интегралом ишемии миокарда и количеством желудочковых экстрасистол, а также курением, уровнем глюкозы и отношением окружности талии к окружности бедер.
  4. У мужчин с ИБС и МС, а также у пациентов с ИБС без МС до и после субмаксимальной физической нагрузки нарушений функции гипофиз-тиреоидной системы не наблюдается, что подтверждается наличием у них нормальных уровней тироксина и тиреотропного гормона в крови.


Научная новизна

Впервые установлено, что у больных ИБС с метаболическим синдромом на фоне высоких уровней инсулина в эритроцитах выявляются более высокие ФК ишемии миокарда, сердечной недостаточности, индексы массы миокарда и низкие уровни холестерина ЛПВП. Субмаксимальная физическая нагрузка ведет к повышению уровней С-пептида, инсулина в сыворотке крови и в эритроцитах, а также к снижению уровня тестостерона в плазме крови. При этом увеличение содержания инсулина в плазме крови у больных ИБС с МС сопровождается высокими функциональными классами стенокардии напряжения, высокими суммарными интегралами ишемии в течение суток и низкой фракцией выброса левого желудочка.

Показано, что у пациентов с ИБС и МС имеются прямые корреляционные связи между уровнем инсулина в эритроцитах после физической нагрузки и суммарным интегралом ишемии, количеством желудочковых экстрасистол, индексом массы миокарда левого желудочка, уровнями гликемии, отношением окружности талии к окружности бедра, что подтверждает важную роль гиперинсулинемии в прогрессировании ИБС.
Практическая значимость работы

У пациентов с МС наблюдается более неблагоприятное течение ИБС, чем у больных без МС, это подтверждается большей частотой таких факторов риска, как сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда ЛЖ.

При уровне инсулина в эритроцитах до физической нагрузки 36,9±10,08 мкМЕ/мл наблюдается высокий индекс массы миокарда, уменьшаются показатели холестерина ЛПВП, увеличиваются функциональные классы сердечной недостаточности. Субмаксимальная физическая нагрузка ведет к увеличению внутриэритроцитарного инсулина и при его уровне 53,33±11,47 мкМЕ/мл возрастает суммарный интеграл ишемии миокарда, функциональный класс сердечной недостаточности, количество желудочковых экстрасистол, частота альбуминурии и гипертрофии миокарда.

Следует предполагать, что уровни инсулина в плазме крови и в эритроцитах натощак и после физической нагрузки могут быть дополнительными маркерами инсулинорезистентности и критериями прогноза ИБС у больных МС.


Вклад автора в проведенное исследование

Автор лично отбирал и проводил физикальное, лабораторное и инструментальное обследование больных, 6-минутный тест ходьбы по ровной поверхности для определения ФК СН, суточное мониторирование ЭКГ и АД и его анализ; готовил биообразцы для определения уровня инсулина в сыворотке крови и гемолизате эритроцитов, выполнил научный и статистический анализ результатов исследования.

Апробация работы

Результаты работы были доложены и обсуждены на VI Северо-Западной конференции ревматологов (Петрозаводск, 2006), научной конференции «Метаболический синдром у женщин» (Санкт-Петербург, 2007), VII Конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа России (Санкт-Петербург, 2008), Х Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2010), Научно-практической конференции «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу терапевтических отделений клиники СПбМАПО, Городской Покровской больницы, НМХЦ им. Н.И. Пирогова, а также используются в учебном процессе кафедры терапии и ревматологии им Э.Э. Эйхвальда и кафедры кардиологии СПбМАПО.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 работ, из них 4 статьи в журнале, рекомендуемом ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, клиническую характеристику обследованных больных и описание методов исследования, главу собственных материалов исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, включающий 75 отечественных и 218 иностранных источников литературы, иллюстрирована 40 таблицами и 32 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


В исследование было включено 98 мужчин. Группу контроля составили 20 здоровых мужчин того же возраста. Диагностика ИБС проводилась с использованием функциональных нагрузочных проб, холтеровского мониторирования ЭКГ и АД, ЭХО-КГ.

Критериями исключения из исследования являлись: нестабильная стенокардия, кардиомиопатия, пороки сердца, сахарный диабет 1 типа, инфекционные и неопластические процессы, а также длительность интервала QT более 440 мс.

Для решения поставленных задач больные ИБС были разделены на 2 группы. В первую группу вошли больные ИБС с метаболическим синдромом (41 человек), во вторую – пациенты с ИБС без метаболического синдрома (28 человек) и в третью – 29 мужчин с метаболическим синдромом без ИБС. Средний возраст больных ИБС с МС составил 54,7±5,79 года, пациентов с ИБС – 55,6±4,7 года, обследованных с МС – 51,0±7,05 и мужчин контрольной группы – 52,1±2,92.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями в данной группе пациентов были дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, хронический бронхит. Большинство (61%) обследованных курили около 20 сигарет в день на протяжении 5 лет и более.

Для решения поставленных задач фактический материал был сведен в формализованную историю болезни, в которой количественные признаки были представлены в абсолютных значениях, качественные – кодированы с использованием бинарного кода, а в ряде случаев 3-х бальной оценки: 0 – отсутствие проявлений, 1 – минимальная выраженность признака, 2 – умеренная выраженность признака, 3 – максимальная степень проявлений признака.

В работе была использована модифицированная М.Ryan (1975) система градаций желудочковой экстрасистолии по B.Lown и M.Wolf (1971), основанная на данных суточного мониторирования ЭКГ.

Распределение пациентов в зависимости от степени артериальной гипертензии проводилось на основании классификации принятой ВНОК, 2000г.

В работе использована классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца. Для определения функционального класса СН проводился 6 минутный тест ходьбы по ровной поверхности.


Степень ожирения определялась с использованием индекса массы тела (кг/м2). Нормальный ИМТ колеблется от 18,5 до 24,5 кг/м2. Расчет поверхности тела человека по формуле Дюбойс [Dubois D. 1971].

Диагноз метаболического синдрома устанавливался с использованием Критериев ВОЗ и АТР при наличии 3 или более указанных признаков.

Тредмил-тест выполнялся с помощью ЭКГ комплекса для нагрузочных проб «Геолинк Эрго» (Москва). Тест проводили согласно стандартному или модифицированному протоколу Брюса с регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведениях по методу ступенеобразного непрерывного повышения мощности нагрузки.

Мониторирование ЭКГ и АД проводилось в течение не менее чем 24 часов с помощью прибора «Кардиотехника – 4000 АД». Мониторирование ЭКГ производилось по записи 3-х модифицированных отведений V4, Y, V6, АД измерялось с частотой 1 раз каждые 15 мин. в течение дня, 1 раз каждые 30 мин. ночью. Расшифровка данных проводилась при помощи официальной программы, поставляемой с кардиомонитором. При расшифровке исследовалась средняя ЧСС в течение суток, циркадный индекс, общая оценка вариабельности ритма, общее количество наджелудочковых, желудочковых экстрасистол, пароксизмов. Во время мониторирования выполнялись пробы на переносимость физической нагрузки, наличие ишемических изменений. Эпизоды субэндокардиальной ишемии диагностировались при горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST >1 мм на расстоянии 0,06-0,08 с от точки J продолжительностью не менее 1 минуты.

Производилось исследование средних величин АД днем и ночью. Суточный индекс рассчитывался в процентном отношении среднего АД ночью к среднему АД днем. По результатам расчетов больные разделялись на группы dipper – снижение на 10-20%, non-dipper – < 10%, night-peaker – < 0% , over-dipper – >20%.

Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате «Logiq 500» («General Electric») по стандартной методике. При этом на основании определения толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки систолического и диастолического размеров левого желудочка рассчитывалась величина массы миокарда по формуле Devereux R.B.(1977).


Липидный спектр крови изучался на основании определения уровней общего холестерина, холестерина ЛПВП, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПОНП и расчета коэффициента атерогенности.

Уровни инсулина и С-пептида в плазме крови определяли радиоиммунным методом с помощью наборов «insulin RIA DSL 1 600», USA; «C peptide of insulin RIA DSL 7000», USA. Нормальными уровнями инсулина в плазме крови считали диапазон от 2,0 до 25,0 мкМЕ/мл, а С–пептида – от 0,1до 1,27 нмоль/мл. Содержание инсулина в эритроцитах исследовали по модифицированному методу W. Hildebrandt.

Уровни ФСГ, ЛГ, и тестостерона определяли с помощью наборов «Гонадотропин ИФА-ФСГ», «Гонадотропин ИФА-ЛГ», «Стероид ИФА-тестостерон 01». Нормальные значения ФСГ составляли от 1,0 до 11,8 мМЕ/мл, ЛГ – от 0,8 до 8,4 мМЕ/мл, и тестостерона – от 12,1 до 38,3 нмоль/л.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Выполнялось традиционное вычисление показателей описательной статистики, включающее число наблюдений (n), среднее арифметическое (М) и среднюю ошибку среднего арифметического (m).

Математическая обработка результатов осуществлялась с помощью персонального компьютера IBM РС/АТ c использованием статистического пакета Statistika Software Inc. Первоначально все переменные были проверены на подчинение нормальному закону распределения. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных ИБС и МС преобладали пациенты с ожирением I и II степени (39% и 22% соответственно). Больных с ожирением III степени в группе мужчин с ИБС и МС не было. Нормальная масса тела у пациентов данной группы выявлялась лишь у 5%.

Средний ИМТ у пациентов с ИБС и МС составил 31,05±3,89 кг/м2 и достоверно отличался от показателей в группе больных ИБС (26,57±2,99 кг/м2, р<0,05) и у лиц контрольной группы (21,84±1,33 кг/м2, р<0,05). Существенных различий в показателях ИМТ у больных ИБС с МС и у мужчин с МС выявить не удалось (30,13±4,28 кг/м2, р≥0.05 ).


В группе ИБС и МС преобладали больные с абдоминальным типом ожирения. Окружность талии составила 106,02±7,56 см, окружность бедра — 57,87±3,73 см. Индекс ОТОБ был достоверно выше в группе обследованных с ИБС и МС, чем у лиц контрольной группы (t=15,74, р<0,05) и мужчин с ИБС (t=4,71, р<0,05). В группе больных ИБС средний показатель ОТБ находился на верхней границе нормы, хотя был достоверно выше по сравнению с данными показателями в группе контроля (t=7,68, р<0,05).

Средние уровни глюкозы периферической крови натощак у больных ИБС с МС составили 6,94±1,61 ммоль/л, а в группе пациентов с МС 5,9±0,5 ммоль/л, что достоверно выше, чем в группе ИБС – 4,6±0,48 ммоль/л и контрольной группе лиц 4,6±0,42 ммоль/л (р<0,05). У 15% больных ИБС с МС наблюдалась гипергликемия натощак, у 68% — сахарный диабет 2 типа. У пациентов с МС гипергликемия натощак наблюдалась у 45% обследованных, а сахарный диабет 2 типа – у 55% мужчин. У пациентов с ИБС и лиц контрольной группы нарушений углеводного обмена не было.

Уровни общего холестерина, холестерина ЛПНП, ЛПОНП и триглицеридов во всех обследованных группах были статистически достоверно выше, чем у лиц контрольной группы (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели липидограммы в обследованных группа больных

Группа

Общий холестерин (моль/л)

Холестерин ЛПНП (моль/л)

Холестерин ЛПВП (моль/л)

Холестерин ЛПОНП (моль/л)

Триглицериды (моль/л)

Коэффициент атерогенности

ИБС с МС

5,99±1,03*

3,36±1,17*

0,90±0,14 *


1,73±0,68*

2,78±0,92*

5,87±0,9*

ИБС

5,77±1,29*

3,08±1,05*

1,08±0,27*

1,61±0,74*

2,40±0,77*

4,47±1,05*

МС

6,35±1,56*

3,58±1,25*

1,09±0,23*

1,68±0,67*

2,64±0,68*

5,01±1,74*

Контроль

4,89±0,49

2,43±0,96

1,26±0,14

1,20±0,57*

1,69±0,4

2,88±0,29

* — статистически значимые различия (р<0,05) по сравнению контрольной группой

Уровень ЛПВП во всех группах больных был ниже, чем в группе контроля (1,26±0,14 ммоль/л). Наиболее низкие уровни ЛПВП наблюдались у мужчин с ИБС и МС (0,90±0,14 ммоль/л).

Артериальная гипертензия выявлена у большинства больных ИБС с МС (табл.2), 2 степень АГ была диагностирована – у 46% человек, а 3 степень – у 34% обследованных. Постоянно принимали гипотензивные средства лишь 29% мужчин.

Таблица 2.

Средние показатели систолического и диастолического АД в группах обследованных

Показатели АД

Время


суток


Группы обследованных

ИБС с МС

ИБС

МС

Контрольная

Ср. сАД

День

150,7±10,3*

127,9±9,2

160,3±14,1*

119,2±4,2

Ночь

125,6±11,2*

113,2±9,5

137,3±14,2*

108,8±5,0

Ср. дАД

День

104,2±9,61*

93,2±5,08*

103,3±7,06*

76,1±8,43

Ночь

95,0±7,8*

88,1±5,46*

97,3±8,22*

62,5±8,99

* — статистически значимые различия (р<0,05) по сравнению контрольной группой

В группе пациентов с ИБС и МС наблюдался наибольший процент не снижающих сАД ночью (табл.3).

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от средних показателей АД в дневное и ночное время

Группы обследованных

Dipper

Non-dipper

Overdipper

Night-peaker

Чел. (%)


ИБС с МС

22 (54)

17 (41)

0

2 (5)

ИБС

17(61)

7 (25)

2 (7)

2 (7)

МС

17 (59)

5 (17)

4 (14)

3 (10)

Контрольная

14(70)

2(10)

4(20)

0

В группе больных ИБС индекс времени систолического АД находился в пределах нормы (8,5±7,81%), а в группе больных ИБС с МС и пациентов с МС он оказался существенно выше и составил 28,3±14,76 % и 56±14,76% соответственно (р<0,05). Максимальные значения индекса времени диастолического АД были выявлены в группе больных ИБС с МС (23±13,17%) и у пациентов с МС (14,6±9,54%), а у пациентов с ИБС он находился в пределах нормы (7,07±6,92%).

Микроальбуминурия была выявлена у 49% пациентов с ИБС и МС, у 25% больных ИБС и 11 38% обследованных с МС.

У 81% пациентов с ИБС и МС была определена гипертрофия левого желудочка (ЛЖ). Масса миокарда ЛЖ у пациентов с ИБС и МС составила в среднем 320,0±34,0 г, а индекс массы миокарда ЛЖ – 143,6±14,17 г/м2. Данные показатели были статистически выше, чем у больных ИБС, а также у обследованных с МС и лиц контрольной группы (р≤0,05).

Средний размер ЛП у мужчин с ИБС и МС составил в среднем 42,8±6,1 мм, что достоверно больше, чем у больных ИБС (41,6±2,03 мм), а также обследованных с МС (39,8 ±2,9 мм) и группой контроля (37,5 ±1,31 мм).


В группе больных ИБС с МС эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ наблюдалась у 41%, а концентрическая гипертрофия — у 59% пациентов. В группе больных ИБС у 3,5% пациентов наблюдалась нормальная геометрия миокарда, у 36% — эксцентрическая гипертрофия и у 61% — гипертрофическая гипертрофия миокарда. У 24% пациентов с МС наблюдалась нормальная геометрия миокарда, у 14% — эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, у 55% — концентрическая гипертрофия и у 6,9% — концентрическое ремоделирование.

В группе больных ИБС с МС инфаркт миокарда перенесли 64%, а трансмуральный ИМ – 10% больных. Среди пациентов группы ИБС инфаркт миокарда перенесли 42%, из них 18% человек – трансмуральный ИМ.

В группе пациентов ИБС с МС чаще выявлялись пациенты с безболевой ишемией миокарда (34%) и ишемией ночью (27%).

В группе больных ИБС с МС преобладали пациенты со стенокардией напряжения III ФК — 56% человек.

Несмотря на то, что длительность ишемии в течение суток существенно не различались в группах обследованных с ИБС и МС (15,15±2,25 мин) и ИБС (14,18±2,79 мин), суммарный интеграл ишемии был больше у больных ИБС с МС (674,41±120,36 мм×мин), чем у пациентов с ИБС (547,35±97,47 мм×мин) (р<0,05).

У больных ИБС с МС наблюдалось более значимое увеличение (р< 0,05) количества наджелудочковых экстрасистол в час (424,3±237,9), чем у обследованных группы ИБС (245,1±108,9), МС (292,4±192,1) и контрольной (102,8±28,1). Количество желудочковых экстрасистол в час было больше у больных ИБС с МС (158,6±100,3), чем в группе пациентов с МС (45,4±26,1), и лиц группы контроля (5,3±3,01) (р≤0,05). Достоверных различий между группами больных ИБС с МС и ИБС не получено (119,6±47,7), (р>0,05).

Максимальные значения уровней инсулина в плазме крови натощак (45,16±6,62 мкМЕ/мл) выявлены в группе больных ИБС с МС, они были достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов с МС (31,89±6,97 мкМЕ/мл), с ИБС (12,20±2,48 мкМЕ/мл; р<0,05) и в контрольной группе (20,24±3,91 мкМЕ/мл; р<0,05).


Следует отметить, что в группе больных ИБС с МС более высокие уровни инсулина в плазме крови натощак наблюдались у лиц старшего возраста (r=0,37), а также у больных с низким уровнем тестостерона (r= –0,67). Гиперинсулинемия сопровождалась более высоким суммарным интегралом ишемии (r=0,44) и ФК сердечной недостаточности (r=0,5).

Высокие уровни инсулина в эритроцитах наблюдались у больных ИБС с МС (36,9±10,08 мкМЕ/мл) и у пациентов с МС (36,15±9,73 мкМЕ/мл), статистически значимых различий между этими группами не получено (р>0,05). У больных ИБС и лиц контрольной группы содержание инсулина в эритроцитах было существенно ниже соответственно (9,59±2,21 мкМЕ/мл, 6,07±0,87 мкМЕ/мл ).

При анализе взаимосвязей между уровнем инсулина в эритроцитах с некоторыми клинико-лабораторными показателями у больных ИБС с МС удалось выявить прямые корреляционные связи с курением (r=0,49) и индексом массы тела (r=0,33), а также отрицательные взаимосвязи между содержанием инсулина в эритроцитах и холестерином ЛПВП (r=–0,4), гипергликемией (r=0,32), и уровнем ТТГ (r=–0,36). У пациентов данной группы с высоким уровнем инсулина наблюдались более высокие показатели массы миокарда (r=0,33), индекса массы миокарда (r=0,42) и чаще выявлялась сердечная недостаточность (r=0,42).

Кроме того, наблюдались высокие уровни С-пептида у пациентов с ИБС и МС (3,47±1,56 нмоль/л), с ИБС (1,36±0,67 нмоль/л), и с МС (1,40±0,35 нмоль/л). В контрольной группе лиц содержание С-пептида было нормальным (0,91±0,13 нмоль/л).

Физическая нагрузка изменяла уровни инсулина и С-пептида в крови и инсулина в эритроцитах. У больных ИБС и пациентов с ИБС и МС под влиянием физической нагрузки уровни С-пептида выросли с 3,47±1,56 по 5,31±2,68 нмоль/л (t=8,87), сходные изменения выявлены и у пациентов с МС с 1,4±0,35 по 2,11±0,7 нмоль/л (t=7,15). В группе больных ИБС и здоровых лиц уровень С-пептида после физической нагрузки снизился с 1,36±0,67 до 1,04±0,47 нмоль/л (t=5,03) и с 0,91±0,13 до 0,76±0,12 нмоль/л (t=5,93).


Также наблюдалось повышение уровня инсулина в крови под влиянием физической нагрузки в группе больных ИБС с МС и пациентов с МС (табл.4).

Таблица 4.

Уровни инсулина в плазме крови до и после физической нагрузки

Группы обследованных

Уровень инсулина в плазме крови (мкМЕ/мл)

t-критерий

до нагрузки

после нагрузки

ИБС с МС

45,16±6,62

58,31±4,89*

18,26

ИБС

12,20±2,48

11,42±2,69*

2,84

МС

31,89±6,97

35,81±8,16*

5,53

Контрольная

20,24±3,9

14,12±3,72*

7,01

* — статистически значимые различия (р<0,05) по сравнению со значениями до ФН

В группе больных ИБС и МС с высокими уровнями инсулина в плазме крови после физической нагрузки выявлены более высокие ФК стенокардии напряжения (r=0,4), а также более значимые суммарные интегралы ишемии (r=0,48) и низкие показатели фракции выброса ЛЖ (r=–0,48).

Изменения уровня инсулина в эритроцитах в группах обследованных лиц после ФН были аналогичны уровням инсулина в плазме крови ( табл.5).

Таблица 5.

Уровни инсулина в эритроцитах до и после физической нагрузки


Группы обследованных

Средний показатель (мкМЕ/мл)

t-критерий

до нагрузки

после нагрузки

ИБС с МС

36,94±10,09

53,33±11,47*

6,86

ИБС

9,59±2,21

7,23±1,38*

4,79

МС

36,16±9,74

48,64±9,55*

4,92

Контрольная

6,07±0,87

3,49±1,35*

7,19

* — статистически значимые различия (р<0,05) по сравнению со значениями до ФН

В группе больных ИБС с МС наблюдались корреляционные связи инсулина в эритроцитах после физической нагрузки с функциональными классами сердечной недостаточности (r=0,47), гипертрофией миокарда ЛЖ (r=0,6 с индексом массы миокарда), суммарным интегралом ишемии миокарда (r=0,42), количеством желудочковых экстрасистол (r=0,34), ОТОБ (r=0,59), альбуминурией (r=0,73), глюкозой периферической крови (r=0,34).

Таким образом, у больной ИБС с МС и у пациентов с МС наблюдаются более высокие уровни инсулина в крови натощак, и в эритроцитах, чем у пациентов с ИБС и у лиц в контрольной группы. При этом в ответ на физическую нагрузку у больных ИБС с МС и пациентов с МС отмечается увеличение в плазме уровней инсулина и С-пептида и инсулина в эритроцитах.


В группе больных ИБС с МС и у пациентов с ИБС уровень тестостерона в плазме крови до физической нагрузки находился в пределах нормы (12,1±4,34 нмоль/л и 13,9±5,43 нмоль/л соответственно), но ниже, чем в контрольной группе (19,7±4,94 нмоль/л, р<0,05), а у 56% больных ИБС с МС наблюдались низкие уровни тестостерона.

После физической нагрузки у больных ИБС с МС и у пациентов с ИБС отмечено значимое снижение уровня тестостерона в крови соответственно с 12,1±4,34 по 10,6±3,96 нмоль/л и с 13,9±5,43 по 11,9±5,54 нмоль/л (р<0,05). В контрольной группе содержание тестостерона в крови в ответ на нагрузку увеличилось с 19,7±4,94 до 21,8±5,33 нмоль/л (р<0,05).

В группе больных ИБС с МС наблюдались корреляционные связи между уровнем тестостерона в сыворотке крови и курением (r= –0,42), ЛГ (r= –0,42), ФСГ (r= 0,54), толщиной ЗС ЛЖ (r= –0,47), сАД ночью (r= –0,42).

Полученные материалы согласуются с данными исследования Frederick C. W. Wu (2007), который выявил сниженные уровни тестостерона в плазме крови у курящих пациентов с высоким ИМТ.

Средние уровни ЛГ и ФСГ во всех обследованных группах находились в пределах нормы, динамики на фоне физической нагрузки не было. Уровни ТТГ, Т4 в сыворотке крови мужчин всех обследованных групп находилась в пределах нормы.

Выводы:


  1. У мужчин с метаболическим синдромом наблюдается более неблагоприятное течение ИБС, чем у больных без метаболического синдрома, которое характеризуется наличием стенокардии напряжения высоких функциональных классов, сердечной недостаточности тяжелой степени, более частым развитием инфаркта миокарда.

  2. В группе больных ИБС с метаболическим синдромом в отличие от пациентов с ИБС без метаболического синдрома выявлены более высокие показатели среднего систолического и диастолического АД без снижения систолического АД ночью, а также различные нарушения ритма сердца.
  3. Более значимое повышение содержания инсулина, С-пептида в плазме крови у мужчин с ИБС и метаболическим синдромом по сравнению с больными с метаболическим синдромом свидетельствует об усилении инсулинорезистентности при ИБС.


  4. Субмаксимальная физическая нагрузка ведет к повышению содержания инсулина, С-пептида в сыворотке крови и инсулина в эритроцитах на фоне снижения содержания в крови тестостерона у больных ИБС с метаболическим синдромом, и к снижению содержания инсулина, С-пептида в сыворотке крови и инсулина эритроцитах у мужчин с ИБС без метаболического синдрома.

  5. У больных ИБС с метаболическим синдромом установлены положительные корреляционные взаимосвязи между содержанием внутриэритроцитарного инсулина после физической нагрузки и суммарным интегралом ишемии миокарда, функциональными классами сердечной недостаточности, индексом массы миокарда левого желудочка, количеством желудочковых экстрасистол и отношением окружности талии к окружности бедер, что подтверждает важную роль гиперинсулинемии в прогрессировании ИБС.



Практические рекомендации

  1. Для оценки прогноза ИБС у больных с метаболическим синдромом следует определять содержание инсулина в эритроцитах периферической крови, так как при уровне инсулина 37,0 мкМЕ/мл и выше частота развития инфаркта миокарда у данной категории больных возрастает на 13%.

  2. У мужчин c ИБС и метаболическим синдромом содержание тестостерона является важным прогностическим критерием в связи с тем, что гипотестостеронемия сопровождается повышением суммарного интеграла ишемии миокарда на 23%.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Шостак М.С. Коэффициент атерогенности сыворотки крови у мужчин ИБС с метаболическим синдромом / М.С. Шостак, В.И. Мазуров // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы Шестой Сев.-Зап. научно-практической конф. по ревматологии. – Петрозаводск, 2006. – С. 211.
  2. Шостак М.С. Особенности гипертрофии миокарда у мужчин, больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом / М.С. Шостак, В.И. Мазуров // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы Шестой Сев.-Зап. научно-практической конф. по ревматологии. – Петрозаводск, 2006. – С. 212.


  3. Шостак М.С. Нарушение гормональной регуляции у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с метаболическим синдромом / М.С. Шостак, В.И. Мазуров // Эфферентная терапия. – 2007. – Т. 13, № 1. – С. 82–86.

  4. Шостак М.С. Взаимосвязь содержания внутриэритроцитарного инсулина с некоторыми клиническими признаками метаболического синдромома у мужчин с ишемической болезнью сердца / М.С. Шостак, В.И. Мазуров // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2007. – № 3(19). – С. 87–91.

  5. Шостак М.С. Нарушения гормональной регуляции у мужчин c ИБС и метаболическим синдромом / М.С. Шостак, В.И. Мазуров, А.В. Новицкий // WWW.MEDLINE.RU. – 2010. – Т.11.( Ст. 18). – С. 217 – 229.

  6. Шостак М.С. Влияние инсулина и тестостерона на течение ИБС у мужчин c метаболическим синдромом / М.С. Шостак, В.И. Мазуров – Вестник СПб МАПО. – 2010. –Т.2, №.1.– С. 70 – 76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

ибс — ишемическая болезнь сердца

имт — индекс массы тела

лг — лютеинизирующий гормон

лж — левый желудочек

ЛП левое предсердие

лпвп — липопротеины высокой плотности

лпнп — липопротеины низкой плотности

лпонп — липопротеины очень низкой плотности

оим — острый инфаркт миокарда

ОТОБ — отношение окружности талии к окружности бедер

сд — сахарный диабет

СМАД — суточное мониторирование АД

сн — сердечная недостаточность

сАД — систолическое АД

фк — функциональный класс

фсг — фолликулостимулирующий гормон