birmaga.ru
добавить свой файл

1



Европейский культурный фонд: возможности для украинских культурных НГО


ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
в информационной сессии в рамках проекта
«Европейский культурный фонд: возможности для украинских культурных НГО»

Заявку можно заполнить на русском или украинском языке. Отправьте заполненную заявку на адрес eurocult.ua@gmail.com не позднее 03 февраля 2012 года. В теме сообщения, пожалуйста, укажите желаемую дату встречи и свою фамилию (например: 9 февраля Ткаченко). Название файла с заявкой также должно содержать дату встречи и Вашу фамилию.


1.

Фамилия, имя




2.

Контактный телефон




3.

E-mail




4.

Населенный пункт (город/село)




5.

Область проживания




6.

Встреча, которую Вы хотите посетить* (пожалуйста, выделите выбранный вариант жирным)

08 февраля, г. Киев


15 февраля, г. Львов

09 февраля, г. Донецк

17 февраля, г. Одесса

7.

Название общественной органи­зации (если Вы представляете организацию)




8.

Основные направления деятельности организации или индивидуального участника




9.

Почему Вы решили принять участие в информационной сессии, каковы Ваши ожидания?




10.

Есть ли у Вас особые потребности в питании (вегетарианство, аллергия)?




11.

Необходимо ли Вам обеспечение ночевки после встречи (да/нет)?




12.

Ориентиро­вочная стоимость Вашего проезда автобу­сом или поездом (плацкарт) в одну сторону




Соглашение

12.

Я, (впишите свою фамилию и имя), в качестве участника мероприятия Донецкого городского молодежного центра искусств «ЭкоАрт» даю согласие на сбор, обработку и хранение личных данных, указанных в этой заявке, для потребностей проекта «Европейский культурный фонд: возможности для украинских культурных НГО» согласно Закону Украины «О защите персональных данных».


13.

Дата заполнения заявки





*Даты встреч и участвующие области:

08 февраля, г. Киев – Киевская, Черниговская, Сумская, Полтавская, Винницкая, Черкасская и Жито­мир­ская области.

09 февраля, г. Донецк – Донецкая, Луганская, Днепропетровская, Харьковская и Луганская области.

15 февраля, г. Львов – Львовская, Волынская, Ровенская, Хмельницкая, Тернопольская, Ивано-Фран­ков­ская, Черновицкая и Закарпатская области.

17 февраля, г. Одесса – Николаевская, Одесская, Кировоградская, Херсонская области и АР Крым.