birmaga.ru
добавить свой файл

1
2.1 ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ ГЕСТОЗАХ БЕРЕМЕННЫХ


2.2 ПЛАЗМАФЕРЕЗА(ПА) В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

2.3 ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ СИНДРОМЕ ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ

2.4 ПЛАЗМАФЕРЕЗВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ

2.5 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В СОЧЕТАНИИ С УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫМ ОБЛУЧЕНИЕМ КРОВИ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕ

2.6 ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

2.7 ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОМ СИНДРОМЕ

2.8 ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО

2.9 ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ТЕРАПИИ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ

2.10 ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ПОДГОТОВКЕ БОЛЬНЫХ С ТРУБНО

2.11 ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

2.12 ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ АКУШЕРСКОМ СЕПСИСЕ

2.13 АУТОДОНОРСКИЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПЛАНОВОМУ КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ

2.14 ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДВС СИНДРОМА

2.14.1 ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДВС СИНДРОМА

2.15 ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ РЕЗУС-КОНФЛИКТАХ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПА



    1. Плазмаферез при гестозах беременных

Плазмаферез (ПА) используется при комплексном лечении гестоза.



ПА применяется с целью:

  1. Нормализации микроциркуляции и реологии крови.

  2. Удаления из крови среднемолекулярных токсинов, иммунных и фибрин-мономерных
    комплексов, ингибиторов эритропоэза.

  3. Стимуляции антитромбиновой активности, фибринолиза.

  4. Нормализации проницаемости базальной мембраны клубочков почек и, тем самым,
    снижения протеинурии и нормализации протеинограммы.

  5. Пролонгирования беременности.

  6. Подготовки к родоразрешению.

  7. Устранение полиорганных нарушений.

8. Предупреждение развития тяжелого гестоза.
Показания к включению ПА в комплексную терапию:


  1. Отсутствие эффекта от проводимой терапии.

  2. Рецидивирование клиники гестоза.

  3. Экстрагенитальная патология (гипертоническая болезнь, заболевания печени, почек и др.)

  1. Нарушения жирового обмена.

  2. Аутоиммунные нарушения (АФС, анти-ХГ и др.).

  3. Длительно существующая инфекционная патология в анамнезе.
    Противопоказания

- абсолютные:

  1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной
    систем.

  2. Анемия (Нb<90г/л).

  3. Гипопротеинемия (уровень общего белка < 65 г/л).

  4. Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 на 10 /л).

  5. Гипокоагуляция.

  6. Угроза выкидыша или преждевременных родов.

-относительные:

  1. Отсутствие венозного доступа

  2. Флебиты периферических вен в стадии обострения

  3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Методика применения:

Курс ПА состоит из 3 процедур, с интервалом в 1 день. ПА может проводиться прерывистым – центрифугирование при 3800 оборотах в течение 6 минут, либо аппаратным методом. За одну процедуру удаляют от 20% до 40% ОЦП. ПА проводится в изоволемическом режиме. Плазмовозмещение проводится растворами гидроксиэтилированного крахмала 6% и 10% (Инфукол ГЭК, Рефортан и др.) в сочетании с физиологическим раствором. При исходной гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) в конце каждой процедуры проводится инфузия 100мл 10% раствора альбумина. При рецидивировании заболевания или недостаточном клиническом эффекте проводится повторный курс ПА.

Доза гепарина на одну процедуру составляет 5 т.ед.

Критерии эффективности:

-нормализация гемодинамических показателей;

-уменьшение отеков;

-нормализация уровня общего белка и альбумина в плазме крови;

-отсутствие протеинурии.


2.2 Плазмаферез в комплексном лечении генитальных инфекций
Плазмаферез включается в комплексное лечение женщин с хроническим кольпитом, цервицитом, сальпингоофоритом, эндометритом, обусловленными длительной персистенцией генитальной бактериально-вирусной инфекции (хламидии, вирус генитального герпеса, цитомегаловирус, стафилококк и др.).

ПА применяется с целью:


  1. Улучшения общего состояния больной;

  2. Уменьшения выраженности болевого синдрома, снижения частоты обострений

воспалительного процесса, элиминации токсических субстанций, деблокирование естественных систем детоксикации ( печени и почек);

  1. Улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции органов малого

таза, снижения общего периферического сопротивления сосудов, купирования
хронического ДВС синдрома;

  1. Элиминации повышенного уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК),

коррекции содержания иммунокомпетентных клеток;

  1. Повышения чувствительности к эндогенными и медикаментозным веществам;

  2. Повышения частоты наступления и вынашивания беременности.

Показания:

1.Неэффективность традиционной медикаментозной терапии (наличие болевого синдрома, обильных белей, быстрая утомляемость, недомогание, раздражительность, нарушение сна, ломкость ногтей и волос, нарушение репродуктивной функции –бесплодие, невынашивание беременности.

2.Частые (более 2-х раз в год) обострения воспалительного процесса гениталий.

3.Гиперкоагуляционный синдром по данным гемостазиограммы.

4.Наличие признаков интоксикации (по данным клинического и лабораторного обследования - индекс интоксикации, уровень средних молекул).

5. Снижение показателей иммунного статуса по данным иммунограммы, повышение уровня ЦИК, антиспермальных антител.

6.Непереносимость антибактериальных и других медикаментозных средств

7. Наличие сопутствующих воспалительных заболеваний другой локализации (тонзиллит, бронхит, холецистит, пиелонефрит и др.).


Противопоказания для проведения ПА:

-абсолютные:

1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и


нервной систем,

2. Анемия (Нb<90г/л).

3. Гипопротеинемия (уровень общего белка < 65 г/л).

4. Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 109/л)

5. Гипокоагуляция

-относительные:


  1. Отсутствие венозного доступа

  2. Флебиты периферических вен в стадии обострения

  3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

  4. Индивидуальная выраженная реакция на эксфузию крови.

Методика проведения:

Курс терапии состоит из 3 процедур ПА, с интервалом 1-2 дня. Плазмаферез проводится в изоволемическом режиме, удаляют от 20% до 40% ОЦП. Плазмовозмещение проводится в соотношении 1:1,2 растворами гидроксиэтилированного крахмала 6% и 10% (Инфукол ГЭК, Рефортан и др.) в сочетании с физиологическим раствором. Общая доза гепарина за процедуру составляет 5 тыс.ед. Курс терапии целесообразно начинать в 1 фазу менструального цикла (6-7 день). Количество курсов определяется индивидуально.


Критерии эффективности:

  1. Снижение болевого фактора в малом тазу.

  2. Улучшение общего и психо-эмоционального состояния.

  3. Нормализация менструальной и сексуальной функции.

  4. Отсутствие обострений и сохранение трудоспособности в течение года.

  1. Отсутствие признаков интоксикации (по данным клинического и лабораторного
    обследования).

  2. Достижение клинико-лабораторной ремиссии вирусной и бактериальной
    инфекции

  1. Улучшение функции естественных систем детоксикации.

  1. Снижение и удаление из кровеносного русла повышенного содержания
    иммунных комплексов антиген-антитело.

  2. Наступление и вынашивание беременности.



2.3 Плазмаферез при синдроме гиперстимуляции яичников



Плазмаферез используется в комплексном лечении средних и тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников, развивающегося у больных с бесплодием при


проведении программы экстракорпорального оплодотворения. Используется с целью лечения общего отечного синдрома, детоксикации, гемоконцентрации.ДВС- синдрома.
Показания:

1. Синдром гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени

2. Увеличение окружности живота, размеров яичников.


  1. Выраженный отечный синдром, наличие асцита, гидроторакса.

  2. Гиперкоагуляция, гемоконцентрация.

  3. Интоксикация (тошнота, рвота, диарея и др.).

Противопоказания:

-относительные:



  1. Отсутствие венозного доступа.

  2. Флебиты в стадии обострения.

  3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые

препараты.
-абсолютные:

  1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и
    нервной системы.

  2. Анемия (НЬ менее 90г/л).

  3. Гипопротеинемия (общий белок ниже 65 г/л).

  4. Гипокоагуляция.

Методика проведения

Курс лечения состоит из 3-4 процедур с интервалом в 1-2 дня. Удаляемые объемы


плазмы составляют 20-30% ОЦП за один сеанс. Плазмозамещение в процентном
соотношении: 45% коллоидных, 45% кристаллоидных, 10% белковых растворов.

Соотношение плазмозамещающих растворов к удаленной плазме составляет 1,5-2:1,0. Доза гепарина на одну процедуру - 5-10 т. ед. Режим центрифугирования на центрифуге: скорость - 3800 оборотов в минуту, время - 6 минут.

Критерии эффективности лечения:

1. Улучшение клинико-лабораторных показателей;

2. Нормализация показателей гемостазиограммы;

3. Снижение или исчезновение явлений интоксикации;

4. Исчезновение общего отечного синдрома, уменьшение количества

асцитической жидкости;

5. Уменьшение размеров яичников, исчезновение болевого синдрома.

2.4 Плазмаферез в комплексном лечении хронических рецидивирующих сальпингоофоритов.
Плазмаферез (ПА) используется в комплексном лечении больных с хроническим сальпингоофоритом (ХСО), страдающих бесплодием.

Плазмаферез в комплексном лечении ХСО проводится с целью:

Уменьшения выраженности болевого синдрома, снижения частоты обострений ХСО, улучшения психо-эмоциального статуса пациентки элиминация


токсических субстанций, деблокирование естественных систем детоксикации.

Снижения вязкости крови, улучшения микроциркуляции крови органов малого


таза, снижения общего периферического сопротивления сосудов, купирования
хронического ДВС синдрома.

Снижения уровня эндотоксинов (средних молекул), циркулирующих


иммунных комплексов (ЦИК).

Повышения чувствительности к эндогенными и медикаментозным веществам.

Повышения частоты наступления беременности.

Показания:

1.Неэффективность традиционной медикаментозной терапии (наличие болевого синдрома, обильных белей, быстрая утомляемость, недомогание, раздражительность, нарушение сна, ломкость ногтей и волос, нарушение репродуктивной функции);

2.Частые (более 2 раз в год) обострения воспалительного процесса придатков матки;

3.Наличие признаков интоксикации (по данным клинического и лабораторного обследования);

4.Непереносимость антибактериальных и других медикаментозных средств

5. Сочетание хронических воспалительных заболеваний гениталий с вирусной инфекцией

6.Наличие сопутствующих воспалительных заболеваний другой локализации.

Противопоказания:

- абсолютные


  1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

  2. Анемия (Нb ниже 90г\л)

3. Лихорадочное состояние

4.Гипокоагуляция


-относительные

1. Отсутствие венозного доступа

2. Флебиты периферических вен в стадии обострения

3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.


Методика проведения:
Курс лечения включал 2-4 сеанса ПА с удалением 30-40% ОЦП за один сеанс. Центрифугирование осуществляется при скорости 3800 оборотов в течение 6 минут. Плазмовозмещение проводится коллоидными и кристаллоидными растворами (6% или 10% гидроксиэтилированного крахмала), в сочетании с физиологическим раствором в соотношении к объему инфузии 1:1,2. Гепаринизация проводится из расчета 50-100 ед. на 1кг веса, перерыв между сеансами составляет 2-4 дня. Объем циркулирующей крови определяют с учетом массы тела, роста и типа конституции по методике Мооге.

Критерии эффективности:

- улучшение общего состояния

-улучшение клинико-лабораторных показателей,

-снижение частоты обострений, уменьшение болевого синдрома,

- купирование хронического ДВС-синдрома,

-восстановление репродуктивной функции женщин.


2.5 Использование плазмафереза в комбинации с ультрафиолетовым облучением крови у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и

придатков.
У больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом и(или) эндометритом эффективно комбинированное применение плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови.

Показания:

-неэффективность традиционной медикаментозной терапии (наличие болевого синдрома, обильных белей, быстрая утомляемость, недомогание, раздражительность, нарушение сна, ломкость ногтей и волос, нарушение репродуктивной функции);

-частые (более 2 раз в год) обострения воспалительного процесса придатков матки;

-наличие признаков интоксикации (по данным клинического и лабораторного обследования);

-непереносимость антибактериальных и других медикаментозных средств

-сочетание хронических воспалительных заболеваний гениталий с вирусной инфекцией

-наличие сопутствующих воспалительных заболеваний другой локализации.

Противопоказания:

-абсолютные


-для проведения ПА


  1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и
    нервной систем.

  2. Анемия (Нb<90г/л)

  3. Гипопротеинемия (уровень общего белка < 65 г/л).

  4. Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 109 /л).

  5. Гипокоагуляция.

-для проведения УФО

  1. Фотоаллергия, фотосенсибилизация.

  2. Все формы порфирий.

  3. Аутоиммунные процессы в стадии декомпенсации.

  4. Острые нарушения мозгового кровообращения (в течение первых 3-х месяцев).

  5. Острый инфаркт миокарда (первые 3 нед.), недостаточность кровообращения III
    ст. (сердечная астма II-III ст., отек легких).

  6. Опухоли, склонные к пролиферации, терминальные стадии лейкоза.

  7. Опасность кровотечения (геморрагический инсульт, наличие желудочно-
    кишечных кровотечений, гипокоагуляционный синдром любой этиологии).

  8. Сочетание с приемом некоторых лекарственных препаратов (тетрациклины,
    фенотиазиды, сульфаниламиды).

  9. Кандидамикоз генерализированный.

  10. Склонность к гипогликемии.

-относительные

  1. Отсутствие венозного доступа.

  2. Флебиты периферических вен в стадии обострения.

  3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

  4. Индивидуальная выраженная реакция на эксфузию крови.

Методика проведения

Курс терапии состоит из 3 процедур прерывистого ПА в сочетании с 5 сеансами ультрафиолетового облучения крови, с интервалом 1-2 дня. Первые 3 сеанса УФО проводят во время ПА. Плазмаферез проводится в изоволемичееком режиме, удаляют от 20% до 40% ОЦП. Плазмовозмещение проводится в соотношении 1:1,2 растворами гидроксиэтилированного крахмала 6% и 10% (Инфукол ГЭК, Рефортан и др.) в сочетании с физиологическим раствором. Возвращаемую эритроцитарную массу (а при 4-й и 5-й процедуре УФОК - цельную кровь) подвергают ультрафиолетовому облучению на аппарате «Юлия» из расчета 3 мл/кг массы тела пациентки при скорости трансфузии 10 мл/мин. Доза облучения составляет 600-800 Дж\м2.

Общая доза гепарина за процедуру составляет 5 тыс.ед.


Критерии эффективности:


  1. Исчезновение болевого фактора

  2. Улучшение общего и психо-эмоционального состояния

  3. Нормализация менструальной и сексуальной функции

  4. Отсутствие обострений и сохранение трудоспособности в течение года

  1. Отсутствие признаков интоксикации (по данным клинического и лабораторного
    обследования)

Возможные осложнения, их профилактика и лечение:

1. Фотоаллергия и фотосенсибилизация корригируются назначением


десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов и отменой дальнейших сеансов ультрафиолетового облучения крови.

2. Общая слабость, озноб, гипогликемия встречаются редко и проходят быстро


без лечения, либо после приема сладкого чая.

3. Головные боли, обусловленные струйным введением фотомодифицированной крови, купируются уменьшением потока реинфузии.


2.6 Плазмаферез при климактерическом синдроме
Плазмаферез используется в комплексном лечении климактерического синдрома

Показания:

  1. Симпатоадреналовые кризы (повышение артериального давления, изменение частоты сердечных сокращений, рвота, полиурия).

  2. Наличие «приливов», нарушения сна, раздражительности, плаксивости, слабости, потливости, зуда кожи.

  3. Выраженный отечный синдром.

  4. Выраженные головные боли.

  5. Противопоказания для назначения заместительной гормонотерапии.

  6. Наличие сопутствующих соматических заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, метаболический синдром и др.).

  7. Поливалентная форма аллергии.
    Противопоказания:

- абсолютные:

1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы.


  1. Анемия (Нb менее 90 г/л).
  2. Гипопротеинемия (общий белок ниже 65 г/л).


  3. Гипокоагуляция.

-относительные:

  1. Отсутствие венозного доступа.

  2. Флебиты в стадии обострения.

3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты

Методика проведения:

Курс лечения состоит из 3 процедур с интервалом в 1-2 дня. ПА может проводиться прерывистым – центрифугирование cо скоростью – 3800 оборотов в минуту в течение 6 минут, либо аппаратным методом. Удаляемые объемы плазмы составляют 15-20% ОЦП за один сеанс. Плазмаферез проводится в изоволемическом режиме. Плазмовозмещение - кристаллоидные и коллоидные (предпочтительны – ГЭК 6-10%) растворы. Доза гепарина на одну процедуру - 5 т. ед. Период ремиссии после проведенного лечения составляет 6-18 месяцев, при повторном появлении симптомов климактерического синдрома курс лечения целесообразно повторить.



Критерии эффективности:

  1. Улучшение клинико-лабораторных показателей.

  2. Снижение или исчезновение частоты и интенсивности симпатоадреналовых кризов.

  3. Снижение или исчезновение частоты и интенсивности «приливов», слабости,
    раздражительности, плаксивости, потливости, кожного зуда.

  4. Исчезновение отечного синдрома.

  5. Снижение интенсивности и исчезновение головных болей.

6. Улучшение сна, настроения.

Возможные осложнения, их профилактика и лечение:

  1. Возникновение коллапса, особенно у больных с гипотонией. Причиной является неадекватное замещение объема удаленной плазмы. При коллапсе необходимо прекратить плазмаферез, вводить кристаллоидные и коллоидные растворы.

  2. Анемия и симптомы стенокардии. Данные явления могут наблюдаться у
    больных с низким уровнем гемоглобина. После возврата форменных
    элементов крови эти явления как правило проходят. Необходимо назначение

    антианемических препаратов. После коррекции анемического синдрома

    возможно продолжение курса плазмафереза.


  3. Аллергические реакции на введение инфузионных сред. В этих случаях
    прекращают введение раствора, меняют систему для введения растворов,
    вводят антигистаминные препараты и кортикостероиды.

  4. Гипокалиемия может развиться при удалении большого количества плазмы,
    либо при начально низком уровне калия в крови. Необходимо введение панангина 5,0-10,0 внутривенно капельно.

  5. Гипокальциемия возникает при замещении большим объемом СЗП; проявляется в виде онемения языка, тетании, сердечной аритмии. Эти явления купируются внутривенным введением 10% раствора глюконата кальция 5-10 мл.



2.7 Плазмаферез при предменструальном синдроме
Показания:

  1. Симпатоадреналовые кризы (повышение артериального давления, изменение частоты сердечных сокращений, рвота, полиурия).

  2. Выраженный отечный синдром.

  3. Нагрубание молочных желез.

  4. Выраженные головные боли.

5. Нарушение сна, раздражительность, слабость, потливость, зуд кожи.
Противопоказания:

-относительные:



  1. Отсутствие венозного доступа.

  2. Флебиты в стадии обострения.

  3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

-абсолютные:

  1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы.

  2. Анемия (Нb менее 90 г/л).

  3. Гипопротеинемия (общий белок ниже 65 г/л).

  4. Гипокоагуляция.

Методика проведения:

Курс лечения состоит из 3 процедур с интервалом в 1-2 дня во вторую фазу менструального цикла за 7-10 дней до предполагаемой менструации. . Центрифугирование производится со скоростью - 3800 оборотов в минуту в течение 6 минут. Удаляемые объемы плазмы составляют 15% ОЦП за один сеанс. Плазмаферез проводится в изоволемическом режиме. Плазмовозмещение - кристаллоидные и коллоидные (предпочтительны – ГЭК 6-10%) растворы. Доза гепарина на одну процедуру - 5 т. ед. Эффект курса терапии продолжается в течение 6-12 месяцев, при необходимости может быть проведен повторный курс лечения.


Критерии эффективности:

1. Улучшение клинико-лабораторных показателей.



  1. Снижение или исчезновение частоты и интенсивности симпатоадреналовых кризов.

  2. Исчезновение отечного синдрома.

  3. Уменьшение интенсивности и исчезновение нагрубания молочных желез.

  4. Снижение интенсивности и исчезновение головных болей.

  5. Улучшение сна, настроения, уменьшение потливости, кожного зуда.



2.8 Плазмаферез в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний в акушерско-гинекологической практике

Плазмаферез (ПА) используется в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний в акушерско-гинекологической практике.



ПА применяется с целью:

  1. Нормализации микроциркуляции и реологии крови

  2. Удаления из крови среднемолекулярных токсинов, иммунных и фибрин-мономерных
    комплексов, ингибиторов эритропоэза

  3. Стимуляции антитромбиновой активности, фибринолиза

  4. Нормализации проницаемости базальной мембраны клубочков почек и, тем самым,
    снижения протеинурии и нормализации протеинограммы

  5. профилактики полиорганных нарушений

6. Предупреждение развития тяжелых полиорганных нарушений,
Показания:

1. Манифестация сепсиса



Противопоказания:

  1. Выраженная полиорганная недостаточность

Методика применения

Сеансы плазмафереза выполняют в прерывистом режиме. В качестве предоперационной подготовки плазмаферез проводят с удалением не менее 50% объема циркулирующей плазмы. При наличии у больных исходной гиповолемии (ЦВД менее +40 мм вод. ст.) перед началом процедуры проводят восполнение дефицита растворами 6% (10%) инфукола ГЭК (НЕS 200/05) в объеме 7-10 мл на кг массы тела и альбумина (при выраженной гипопротеинемии).

Эксфузированную кровь помещают в стерильные пластикатные контейнеры с цитратным антикоагулянтом. При нестабильной гемодинамике процесс взятия крови осуществляется медленно и небольшими порциями (300-400 мл) с целью исключения гемодинамических нарушений. Кровь центрифугируют со скоростью 2500-2800 оборотов в минуту в течение 12 минут. Удаляемую плазму замещают свежезамороженной плазмой, 6% или 10% раствором инфукола ГЭК (НЕS 200/05), кристаллоидами в изоволемическом или гиперволемическом (1:1,2) режиме. В раннем послеоперационном периоде проводится повторная оценка состояниябольного, с контролем показателей искусственной вентиляции легких и гемодинамики, уровня гиповолемии, темпа мочеотделения, клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы. При необходимости, проводится коррекция этих показателей, затем, выполняется второй этап плазмафереза (в объеме 70% ОЦП).


Критериями эффективности являются:

1. нормализация всех показателей гомеостаза;

2. исчезновение признаков полиорганной недостаточности.
2.9 Плазмаферез в терапии привычного невынашивания беременности

Плазмаферез (ПА) используется в комплексном лечении привычного невынашивания беременности.



ПА применяется с целью:

  1. Нормализации микроциркуляции и реологии крови

  2. Удаления из крови среднемолекулярных токсинов, иммунных и фибрин-мономерных комплексов, ингибиторов эритропоэза

  3. Стимуляции антитромбиновой активности, фибринолиза

  4. Нормализации кровообращения в системе мать-плацента-плод

  5. Пролонгирования беременности

  6. Подготовки к родоразрешению

  7. Устранение полиорганных нарушений

  8. Предупреждение развития тяжелой плацентарной недостаточности и гипотрофии плода.

Показания:

  1. Аутоиммунные нарушения (АФС, анти-ХГ и др.)

  2. Гиперкоагуляционный синдром, хронический ДВС.

  3. Отсутствие эффекта от проводимой терапии

  4. Носительство ВПГ, ЦМВ инфекции.

  5. Длительно существующая инфекционная патология в анамнезе.
    Противопоказания

- абсолютные:

  1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.

  2. Анемия (Нb<90г/л).

  3. Гипопротеинемия (уровень общего белка < 65 г/л).

  4. Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 109л).

  5. Гипокоагуляция.

  6. Угроза выкидыша или преждевременных родов.
    - относительные:

  1. Отсутствие венозного доступа.

  2. Флебиты периферических вен в стадии обострения.

  3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Методика проведения:

Курс ПА состоит из 3 процедур, с интервалом в 1 день. ПА может проводиться прерывистым – центрифугирование при 3800 оборотах в течение 6 минут,

либо аппаратным методом. За одну процедуру удаляют от 20% до 40% ОЦП. ПА проводится в изоволемическом режиме. Плазмовозмещение проводится растворами гидроксиэтилированного крахмала 6% и 10% (Инфукол ГЭК, Рефортан и др.) в сочетании с физиологическим раствором. При исходной гипопротеинемии (общий белок < 65 г/л) в конце каждой процедуры проводится инфузия 10 мл 10% раствора альбумина. При рецидивировании заболевания или недостаточном клиническом эффекте проводится повторный курс ПА.

Доза гепарина на одну процедуру составляет 5 т.ед.



Критерии эффективности:

- нормализация гемодинамически показателей;

- нормализация показателей гемостазиограммы;

- снижение уровня антифосфолипидов;





- нормализация или улучшение показателей фето-плацентарного кровотока;

- нормализация или улучшение состояния внутриутробного плода.


2.10 Плазмаферез в подготовке больных с трубно-перитонеальным бесплодием к программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона в полость матки (ПЭ).
Включение плазмафереза (ПА) в комплексную подготовку женщин с трубно-перитонеальным бесплодием к ЭКО и ПЭ позволяет повысить эффективность программы и снизить частоту осложнений при ее проведении.

ПА применяется с целью:

  1. Нормализация микроциркуляции и реологии крови перед проведением программы и
    снижение активирующего влияния стероидных гормонов на систему свертывания крови в процессе проведения стимуляции суперовуляции;

  2. Повышение устойчивости сосудистого эндотелия к факторам, усиливающим его проницаемость;

  3. Снижение уровня эндоинтоксикации;
  4. Удаление из крови патологических иммунных комплексов; (антифосфолипидные антитела (АФА), антитела к хорионическому гопадотропину (анти-ХГ) и др.);


  5. Лечение и профилактика герпетической (ВПГ) и цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекций;

  6. Снижение медикаментозной нагрузки на организм;

  7. Повышение частоты наступления беременности;

  8. Снижение частоты синдрома гиперстимуляции яичников и невынашивания беременности;

Показания к включению ПА в комплексную терапию:

  1. Наличие неэффективных попыток ЭКО и ПЭ

  2. Синдром гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени в анамнезе

  3. Невынашивание беременности в анамнезе

  4. Гиперкоагуляция, хронический ДВС-синдром

  5. Аутоиммунные нарушения (АФА, анти-ХГ и др.)

  6. Активация и носительство ВПГ и ЦМВ
    Противопоказания:

Абсолютные:

  1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем

  1. Анемия (Нb<90г/л).

  2. Гипопротеинемия (уровень общего белка < 60 г/л).

  3. Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 109 /л).

  4. Гипокоагуляция.

6. Гипотония, не корригирующаяся инфузионной терапией.
Относительные:

  1. Отсутствие венозного доступа

  2. Флебиты периферических вен в стадии обострения

  3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Методика проведения:

Целесообразно проведение курса лечения, состоящего из 3-х сеансов плазмафереза, с интервалами 1-3 дня в первую фазу менструального цикла, не ранее чем за 2 менструального цикла до проведения ЭКО и ПЭ. ПА может проводиться прерывистым – центрифугирование при 3800 оборотах в течение 6 минут, либо аппаратным методом. За одну процедуру удаляют 30-40% объема циркулирующей плазмы. ПА проводится в изоволемическом режиме. Плазмовозмещение осуществляется препаратами 6% или 10% гидроксиэтилированного крахмала (Инфукол, Рефортан, Волювен и др.) и (или) физиологического раствора в соотношении к объему эксфузии 1:1,2. Гепаринизацию проводится из расчета 50-100 ед. на 1 кг веса. При наличии гипопротеинемии (общий белок менее 65 г/л) необходимо восполнение белковыми растворами (Альбумин 10-20% - 50-100 мл).


Критерии эффективности:

- нормализация показателей гемостазиограммы перед ЭКО и ПЭ и на протяжении проведения стимуляции суперовуляции;

- элиминация АФА, анти-ХГ и др.;

- достижение клинико-лабораторной ремиссии ВПГ и ЦМВ инфекций;

- наступление беременности по программе ЭКО и ПЭ.
2.11 Плазмаферез в лечении холестатического гепатоза беременных
Плазмаферез (ПА) является единственным эффективным и безопасным методом лечения внутрипеченочного холестаза беременных (поздний гепатоз беременных, доброкачественная желтуха беременных).

Цель проведения ПА - удаление избыточного количества желчных кислот из плазмы.

Показания:


  1. Повышение содержания АсАт, АлАт, ЩФ, билирубина в плазме крови.

  2. Желтуха

  3. Кожный зуд
    Противопоказания

- абсолютные:

  1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.

  2. Анемия (Нb<80 г/л).

  3. Гипопротеинемия (уровень общего белка < 65 г/л).

  4. Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 109/л)

  5. Гипокоагуляция

  6. Угроза выкидыша или преждевременных родов.

- относительные:

  1. Отсутствие венозного доступа

  2. Флебиты периферических вен в стадии обострения

  3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Методика проведения:

Курс ПА состоит из 3 -5 процедур, с интервалом в 1 день. ПА может проводиться прерывистым – центрифугирование при 3800 оборотах в течение 6 минут, либо аппаратным методом. За одну процедуру удаляют 15-30% ОЦП. ПА проводится в изоволемическом режиме. Плазмовозмещение проводится растворами гидроксиэтилированного крахмала 6% и 10% (Инфукол ГЭК, Рефортан и др.) в сочетании с гемодезом, физиологическим раствором. При исходной гипопротеинемии (общий белок < 65 г/л) в конце каждой процедуры проводится инфузия 100мл 10% раствора альбумина. При рецидивировании заболевания или недостаточном клиническом эффекте проводится повторный курс ПА. Доза гепарина на одну процедуру составляет 5 т.ед.


Критерии эффективности:

- нормализация клинико-лабораторных показателей;

- прекращение зуда;

- исчезновение желтухи;

- пролонгирование беременности.



    1. Плазмаферез при акушерском сепсисе

Плазмаферез при акушерском сепсисе используется на ранних стадиях патологического процесса (1-2 сутки с момента манифестации) при отсутствии у пациенток полиорганной недостаточности.



ПА применяется с целью:

  1. Восстановления гемодинамических показателей при септическом шоке.

  2. Устранения нарушений гемокоагуляции (ДВС-синдрома).

  3. Подготовки к санирующему оперативному вмешательству для снижения
    интраоперационной кровопотери.

  4. Нормализации показателей протеиназно-ингибиторного баланса плазмы.

  5. Удаления из циркуляции шоковых метаболитов и продуктов деградации фибрина.

  6. Введения сбалансированных донорских компонентов свежезамороженной плазмы.

  7. Профилактики полиорганной недостаточности.

Противопоказания:

  1. Продолжающееся активное внутрибрюшное кровотечение.

  2. Респираторный дистресс-синдром взрослых.

  3. Острая почечная недостаточность.

Плазмаферез при акушерском сепсисе проводится в режиме частичного плазмообмена в два этапа.

I этап - предоперационная подготовка.

Налаживание неинвазивного гемодинамического мониторинга; обязательная катетеризация двух вен (минимум - центральной и периферической) с измерением центрального венозного давления, оценкой жидкостного баланса и выделительной функции почек; максимально возможный лабораторный мониторинг с обязательным контролем концентрационных показателей крови и гемокоагуляционных параметров (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, уровень фибриногена).

После устранения гиповолемии, проводится лечебный плазмаферез с удалением 50% объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и стопроцентным возмещением ее донорской свежезамороженной плазмой.


II этап – послеоперационная коррекция гомеостаза.

В раннем послеоперационном периоде проводится повторная оценка состояния пациенток, с контролем показателей искусственной вентиляции легких и гемодинамики, степени гиповолемии, клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы. При необходимости проводится коррекция этих показателей, затем выполняется повторный лечебный плазмаферез в режиме частичного плазмообмена, при котором удаляется 70% ОЦП со стопроцентным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Использование антикоагулянтов противопоказано из-за высокого риска геморрагических осложнений.

Сеансы плазмафереза выполняются в прерывистом режиме. При наличии у больных исходной гиповолемии (ЦВД менее +40 мм вод. ст.) перед началом процедуры проводится восполнение сосудистого русла растворами 6% (10%) инфукола ГЭК (НЕS 200/05) в объеме 7-10 мл на кг массы тела и свежезамороженной плазмой.

Так как существенной особенностью проведения плазмафереза у родильниц с сепсисом является нестабильность гемодинамики, то процесс взятия крови осуществляется медленно и небольшими порциями (300-400 мл) с целью исключения гемодинамических нарушений.

Режим центрифугирования: 2800 об/мин в течение 12 минут.

Критериями эффективности являются:


  1. Нормализация гемокоагуляционных показателей.

  2. Нормализация гемодинамики, либо снижение дозы инотропных препаратов.

  3. Отсутствие формирования полиорганной недостаточности.




    1. Аутодонорский плазмаферез при подготовке к плановому кесареву сечению.

Аутодонорский плазмаферез используется для заготовки аутоплазмы для возмещения кровопотери при плановом абдоминальном родоразрешении. При этом снижается риск трансмиссивных заболеваний и других посттрансфузионных осложнений, происходит восполнение факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови при оперативном вмешательстве.


Показания:

Третий семестр беременности при подготовке к плановому кесареву сечению.



Противопоказания:

1. Наличие гестоза средней и тяжелой формы.

2. Врожденные и приобретенные нарушения гемостаза.

3. Тяжелая неврологическая, сосудистая или кардиальная патология.

4. Эндокринологическая патология при необходимости заместительной терапии.

5. Септический процесс.

6. Анемия (при Нв ниже 100 г/л);

7. Вес менее 55 кг до беременности.



Методика проведения

При планировании стандартной кровопотери заготавливаются 2 дозы аутоплазмы с интервалом не менее 48 часов, а также не менее, чем за 48 часов до планируемого оперативного вмешательства. В качестве плазмозамещающей жидкости используется изотонический раствор хлорида натрия.

Особенности метода: положение беременной во время плазмафереза должно быть «на боку» для профилактики синдрома «нижней полой вены».

Режим центрифугирования: стандартный для проведения донорского плазмафереза.



Критерии эффективности:

1. Стабильное состояние беременной при проведении аутодонорского плазмафереза.



  1. Отсутствие повышенной кровоточивости во время операции и в послеоперационном периоде.

  2. Отсутствие посттрансфузионных осложнений.

Составлено: М.Д.Фоминым (ГНЦ РАМН)





    1. Плазмаферез при лечении острого ДВС – синдрома

Плазмаферез при лечении острого ДВС-синдрома используется при различной патологии после верификации наличия нарушений системы гемостаза в максимально ранние сроки от развития данного состояния.



Цель метода:

1. Удаление из кровеносного русла продуктов деградации фибриногена, растворимых фирин-мономерных комплексов, тканевого тромбопластина и т.п.


  1. Восполнение факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови.


  2. Профилактика развития синдрома полиорганной недостаточности.

Плазмаферез проводится в условиях отделения интенсивной терапии с обязательным мониторированием витальных функций. Объем эксфузированной плазмы должен составлять 50-70% ОЦП. Плазмаферез должен проводится в режиме 100% замещения донорской свежезамороженной плазмой.

Особенности метода:

Целесообразно проводить плазмаферез после устранения причины возникновения ДВС-синдрома. ПА должен проводиться только в условиях нормоволемии, анемия должна быть корректирована до минимального уровня гемоглобина в 75 г\л.

Режим центрифугирования: 3000 об\мин в течение 12 минут.

Критерии эффективности:

1. Нормализация гемокоагуляционных показателей (в т.ч. прирост количества тромбоцитов в периферической крови), отсутствие диффузной кровоточивости.

2. Отсутствие формирования полиорганной недостаточности в течение 3-х

суток после проведения ПА.



Противопоказания к методу:

1. Выраженная гипо- и гиперволемия.

2. Сформировавшийся респираторный дистресс-синдром взрослых, острая почечная недостаточность.
ДВС- синдром характеризуется коагулопатией потребления, нарушением реологических свойств крови, микроциркуляции и приводит к развитию полиорганной недостаточности. Плазмаферез (ПА) проводят с целью удаления из кровеносного русла продуктов деградации фибриногена, растворимых фирин-мономерных комплексов, тканевого тромбопластина и т.п.; восполнения факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови; профилактики развития синдрома полиорганной недостаточности.

Плазмаферез проводится в условиях отделения интенсивной терапии с обязательным мониторированием витальных функций.. Плазмаферез должен проводится в режиме 100% замещения донорской свежезамороженной плазмой.


Показания:

Стадия гипокоагуляции ДВС-синдрома, если медикаментозная и инфузионно-трансфузионная терапия неэффективна.


Противопоказания:

Агональное состояние больного, наличие источника хирургического кровотечения.



Методика проведения:

Объем эксфузированной плазмы составляет 50-70% ОЦП, с замещением равным объемом свежезамороженной донорской плазмы.



Критерии эффективности:

Эффективность процедуры оценивается на основании нормализации гемостазиограммы и уменьшения кровоточивости.


2.15 Плазмаферез при резус-конфликтах во время беременности
Плазмаферез (ПА) проводится с целью снижения до безопасного уровня титра резус-антител у беременных.

Показания:

1. Наличие и нарастание уровня антител в течение беременности.

2. Наличие резус-антител в период подготовки к беременности, особенно в случаях резус-конфликта при предыдущей беременности.

Относительные противопоказания:

1. Острые респираторные инфекции

2. Угроза выкидыша или преждевременных родов.

Методика проведения

Курс ПА в догестационном периоде состоит из 3-5 сеансов с удалением 25-30% ОЦП и возмещением кристаллоидными растворами.


Во время беременности ПА проводится после повышения титра резус-антител до уровня свыше 1:16 – 1:32 при любом сроке беременности. За один сеанс удаляется от 25% до 50% ОЦП. В последнем случае, особенно на фоне предшествовавшей гипопротеинемии, в качестве плазмозамещающей среды могут добавляться альбумин и свежезамороженная плазма. Первоначальный курс состоит из 3-5 сеансов ПА, однако при повторном возрастании уровня резус-антител возможно проведение повторных ПА с интервалами до недели под контролем содержания общего белка в крови.

Критерии эффективности

Снижение резус-антител до уровня ниже 1:16.

Составлено: В.А.Воиновым