birmaga.ru
добавить свой файл

1
УТВЕРЖДАЮ

Руководитель отделения вспомогательных

технологий в лечении бесплодия

ФГУ «НЦ АГиП им. академикаВ.И. Кулакова

Росмедтехнологий»

__________________Л.Н. Кузьмичев

« 2 »февраля 2009 г.

ФОРМА ВЫПИСКИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

(вариант для заполнения)


ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № ___

Женская консультация №

Город____________
Адрес учреждения:

Телефон:

Е-mail:
Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства:

Тел:
Пациентка ______________ направляется ФГУ «НЦ АГ и П им. Кулакова Росдтехнологий» для: (возможно два варианта)


1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.

2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ.


Жалобы:

Аллергологический анамнез :

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.



Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:

Половая функция :

Предохраняет ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: А-, Р-, В-

Год

Беременность

Особенности течения




















Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Гистеросальпингография:

Год


Операция, показания

Объем операции



















Попытка ЭКО и ПЭ - дата проведения (с техникой ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).


Данные обследования


Инфекция

дата анализа

дата анализа

дата анализа




ИФА

РПГА

Реакция микрометод Вассермана

Спид


отр.







Сифилис


отр.


отр.

отр.

Гепатит В


отр.







Гепатит С

отр.








2. Группа крови резус фактор – дата анализа

3. Клинический анализ крови дата анализа.


Показатель

значение

норма, единицы измерения

Гемоглобин







Эритроциты







Цветной показатель







Гематокрит







Ретикулоциты







Тромбоциты







СОЭ







Лейкоциты







  • Базофилы







  • эозинофилы







  • миелоциты






  • метамиелоциты








  • палочкоядерные







  • сегментоядерные







  • лимфоциты







  • моноциты








4. Общий анализ мочи - дата анализа
5. Биохимический анализ крови - дата анализа.

Показатель

значение

норма, единицы измерения

глюкоза







общий белок







общий билирубин







креатинин







холестерин







мочевина






АСТ







АЛТ







ГГТ







ЛДГ








6. Коагулограмма - дата анализа.

Показатель

значение

норма, единицы измерения

МНО







протромбиновый индекс







АПТВ (Чувствительное к ВА)







АПТВ (Каолин)







Фибриноген







тромбиновое время







Антитромбин III






7. Гормональное обследование: дата анализа

Гормоны

показатели

норма, единицы измерения

ФСГ







ЛГ







Е2







пролактин







кортизол







тестостерон







СТГ







Т3







Т4







ТТГ







прогестерон – 21-й день цикла дата






8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа

Инфекиця

результат

Ureaplasma urealyticum

не обнаружена

Chlamydia trachomatis

не обнаружена

Mycoplasma genitalium

не обнаружена

ВПЧ 16 и 18 типа

не обнаружена


9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.


Инфекции

Ig M

IgG, единицы измерения

ЦМВИ

отр




ВПГ 1 и 2 типа

отр




краснуха

отр




токсоплазмоз

отр





10. Мазок на флору – дата анализа.




U

C

Лейкоциты








Пл. эпителий







Гонококки нейс.







Трихомонады







Флора








11. Кольпоскопия дата исследования

Мазок на онкоцитологию – дата анализа


12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования

13. ЭКГ дата исследования.

14. ФЛГ дата исследования.

15. Консультация терапевта: дата осмотра.

16. УЗИ молочных желез - дата исследования

17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования
Муж: Ф.И.О., возраст


Инфекция

дата анализа

дата анализа

дата анализа




ИФА

РПГА

Реакция микрометод Вассермана

Спид


отр.






Сифилис


отр.


отр.

отр.

Гепатит В


отр.







Гепатит С

отр.









Спермограмма Дата: анализа

Параметры




Норма ВОЗ

Параметры




Норма ВОЗ

Воздержание




3-7 дней

Кол-во сперматозоидов в 1 мл




> 20 млн/мл

Время разжижения




< 60 мин

Кол-во

сперматозоид. в эякуляте






> 40 млн/мл

Обьем эякулята


2-4 мл

Подвижных




> 50%

Вязкость




N

Из них: быстрых прогрессивных «а»




> 25 %

Цвет




серо-молоч.

средних «в»







РН




7,2-7,8

медленных «с»







Агглютинация




нет

неподвижных




< 50 %

Лейкоциты




< 1 млн/мл

Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»







Спермоцитограмма

Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)


Сперматозоиды с патологической морфологией








1. головки




сперматиды




2. шейки




Особенности:




3. хвоста







4. смешанного типа





Заключение:
Диагноз:
Леч. врач ____________________________________________

Зав. отделением _____________________________________

Зав. женской консультацией ___________________________
Печать лечебного учреждения

Дата «_____»________________2009 г.



Образец заполненного варианта выписки из амбулаторной карты
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № 555

Женская консультация № 15

г. Курск
Адрес учреждения: г. Курск, пр. Гагарина д.123

Телефон:

Е-mail:

Ф.И.О. Иванова Анна Ивановна

Дата рождения 25.02.1978 г.

Место жительства:

603009 г. Курск, ул. Бонч-Бруевича, д. 1 кв. 14.

Тел:. 8-920-551-551

Пациентка Иванова А.В. (30 лет) направляется ФГУ «НЦ АГ и П им. Кулакова Росдтехнологий» для: (возможно два варианта)

1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.

2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ.

Жалобы на отсутствие беременности в течении 5 лет (указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данной ж/к).

Аллергологический анамнез без особенностей. (аллергия на пенициллин в виде крапивницы, отека Квинке).

Гемотрансфузий не было. (гемотрансфузия в родах при гипотоническом кровотечении, без осложнений).

Наследственный анамнез: не отягощен. (отягощен: у матери сахарный диабет 2 типа, у отца рак желудка).

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает. ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОЛУЧИТЬ ИНФОРМАЦИЮ!!! (В 1979 году перенесла Lues, проведено лечение с полным излечением.)


Перенесенные болезни: ОРЗ, грипп, аппендэктомия (в 1980г., без осложнений), хр. пиелонефрит в детстве (в настоящее время на диспансерном учете у нефролога не состоит).

Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля.
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет. (вульвовагинит в 10 лет, нарушение менструального цикла в 15 лет по типу оплигоменореи, проводилась комплексная симптоматическая терапия.)
Перенесенные женские заболевания при половой жизни: острый аднексит, хламидиоз, множественная субсерозно-интерстициальная миома матки

(диспансерное наблюдение с 2000 г.) (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения).


Менструальная функция: менархе с 12 лет, установились сразу, ( не сразу, в течении 2-х лет), через 26 дней, по 5-6 дней, умеренные, (обильные) безболезненные, (болезненные в первые 2 дня).

Половая функция с 20 лет, брак первый, зарегистрирован.

Предохраняет ли себя от беременности: нет. (в течении первых 2-х лет половой жизни - презерватив, КОК, жанин)

Репродуктивная функция: А-1, Р-2, В-2 (перечислить в хронологической последовательности)


Год

Беременность

Особенности течения

1995

Медаборт,

В сроке 5-6 недель, без осложнений

1996

Срочные роды

Без осложнений, ребенок жив, здоров. (энцефалопатия, детский церебральный).

2001

Срочные роды

Кесарево сечение в нижнем сегменте

(корпоральное), ребенок жив, здоров. (энцефалопатия, детский церебральный паралич).



Показания к операции: первичная упорная слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода.

Течение послеоперационного периода: заживление послеоперационного шва первичным натяжением, выписана на 10-е сутки (послеоперационный период осложнился эндометритом, нагноением послеоперационного шва).

2003 г.

Самопроизвольный выкидыш

В сроке 8-9 недель без осложнений, производилось выскабливание полости матки.

2004г.

Неразвивающаяся беременность

В 8 недель, без осложнений (производилось повторное выскабливание полости матки, с развитием эндомиометрита). Гистологическое исследование № от 12.10.2004 г.:


Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)
1993 – уреаплазмоз, хламидиоз, проведено комплексное лечение, контрольные анализы на инфекции отрицательные.
1998 - Гистеросальпингография: полость матки ровная, маточные трубы проходимы (непроходимы в истмических, ампулярных отделах).

(снимки выдать на руки).


Год

Операция, показания

Обьем операции

1995

Лапаротомия. Диагноз:

Эктопическая беременность (трубная, яичниковая - слева, справа; брюшная, шеечная).

Киста, кистома (указать какая) яичника (левого, правого).

Миома матки (субсерозная, интерстициальная, субмукозная, множественная).

Наружный генитальный эндометриоз (яичников, брюшины малого таза, кресцово-маточных связок). Эндометриоидная киста яичника, (правого, левого).

СПКЯ.


Спаечный процесс малого таза 2-3-4 степени.

Гидросальпинкс (справа, слева).

Непроходимость ампулярного отдела маточных труб ( справа, слева).

Тубоовариальная опухоль (правых, левых придатков).

Пельвиоперитонит (разлитой перитонит).

Ретроцервикальный эндометриоз



(с прорастанием и без прорастания в прямую кишку и стенку влагалища).

Произведено:

Туботомия, тубэктомия (справа, слева),

Резекция яичника (правого левого).

Кистэктомия ( справа, слева).

Рассечение спаек, пластика маточной трубы (справа, слева). Консервативная миомэктомия (без вскрытия, со вскрытием полости матки).

Коагуляция, иссечение очагов эндометриоза.

Удаление гидросальпинкса.


( справа, слева).

Каутеризация яичников. Удаление придатков матки (справа, слева).

Иссечение ретроцервикального эндометриоза (без вскрютия, со вскрытием прямой кишки, влагалища)

Гистологическое исследование № от 11.11.2001 г. дермоидная киста яичника, лейомиома матки. (Без описания, только диагноз).


2003

Оперативная (диагностическая) лапароскопия:

Эктопическая беременность (трубная, яичниковая - слева, справа; брюшная, шеечная).

Киста, кистома (указать какая) яичника (левого, правого).

Миома матки (субсерозная, интерстициальная, субмукозная, множественная).

Наружный генитальный эндометриоз (яичников, брюшины малого таза, кресцово-маточных связок). Эндометриоидная киста яичника, (правого, левого).

СПКЯ.


Спаечный процесс малого таза 2-3-4 степени.

Гидросальпинкс (справа, слева).

Непроходимость ампулярного отдела маточных труб ( справа, слева).

Тубоовариальная опухоль (правых, левых придатков).

Пельвиоперитонит (разлитой перитонит).

Ретроцервикальный эндометриоз



(с прорастанием и без прорастания в прямую кишку и стенку влагалища).

Произведено:

Туботомия, тубэктомия (справа, слева),

Резекция яичника (правого левого).

Кистэктомия ( справа, слева).

Рассечение спаек, пластика маточной трубы (справа, слева). Консервативная миомэктомия (без вскрытия, со вскрытием полости матки).

Коагуляция, иссечение очагов эндометриоза.

Удаление гидросальпинкса.

( справа, слева).

Каутеризация яичников. Удаление придатков матки (справа, слева).

Иссечение ретроцервикального эндометриоза (без вскрютия, со вскрытием прямой кишки, влагалища)


Гистологическое исследование № от 11.11.2003 г. дермоидная киста яичника, лейомиома матки. (Без описания, только диагноз).


2005 г.

Гистероскопия, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала: Диагноз: полип эндометрия, аденомиоз, хр. эндометрит.

Гистологическое исследование № 11.11.2005г.: эндометрий конца фазы секреции.


Описание репродуктивной функции и операций провести по предложенным вариантам.
2005 г (февраль). - первая попытка ЭКО и ПЭ (с техникой ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку) (клиника «Новые технологии », г. Москва).

Стимуляция суперовуляции проводилась по «короткому», «длинному» протоколу (диферелин, цетротид, менопур, гонал-ф, пурогон) без осложнений (осложнилась развитием синдрома гиперстимцляции яичников, указать степень синдрома и продолжительность лечения).

Трансвагинальная пункция яичников проведена без осложнений (кровотенение, указать какое лечение проводилось), получено 10 ооцитов.

Эмбрио-перенос - перенесено 2 эмбриона, без эффекта.

Криоконсервация 4 эмбрионов, перенесено 2 криоэмбриона, без эффекта.


Данные обследования
Сроки годности анализов составлены согласно приложения к приказу МЗ и СР РФ № 768 от 29декабря 2008 г.
Приложение к порядку направления граждан в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета

Инфекция


дата анализа

дата анализа

дата анализа




ИФА

РПГА

Реакция микрометод Вассермана

Спид


отр.







Сифилис


отр.


отр.

отр.

Гепатит В


отр.







Гепатит С

отр.







(срок действия 14 дней)
ВНИМАНИЕ!!! Во исполнение приказа МЗ РФ от 26.03.2001 г. № 87 « О совершенствовании серодиагностики сифилиса» предусмотрено осуществление до 2006 г. замены комплекса серологических реакций

(КСР) на специфические тесты:



  • Реакция пассивной гемоаглютинации ( РПГА)

  • Иммуноферментный анализ ( ИФА),

которые являются более высокочувствительными и менее трудоемкими тест-системами, используемыми в качестве отборочных и подтвержденных тестов для диагностики сифилиса.

Пациентки, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА.


При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение!!!.


Пациентка приезжает в Центр с подлинником заключения кожно-венерологическго диспансера (печать учреждения)!!!
Форма заключения кожно-венерологическго диспансера:

Диагноз: Lues в анамнезе (1997 г).

Пациентка по поводу Lues в 1997 году получала специфическое лечение.

При обследовании в (указать название учреждения) специфических высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не обнаружено.

Данные серологического обследования от 10.10.08 г. RW отрицательный, ИФА положительный ( указать цифры оптической плотности), РПГА – положительный ( учет реакции в крестах).

На основании данных серологического обследования показаний для проведения дополнительного лечения нет.

Пациентка в настоящее время эпидемиологической опасности не представляет, может находиться в стационаре общего профиля на общих основаниях, получать медицинскую помощь в полном объеме, в том числе и хирургическую.

Противопоказаний к проведению программы ЭКО нет.
Консультация врача инфекциониста - дата консультации - носительство вируса гепатита С. Противопоказаний к программе ЭКО нет.
2. Группа крови резус фактор – дата анализа. 0 (1) Rh (+) положительный

3. Клинический анализ крови дата анализа.

Показатель

значение

норма, единицы измерения

Гемоглобин







Эритроциты





Цветной показатель







Гематокрит







Ретикулоциты







Тромбоциты







СОЭ







Лейкоциты







  • Базофилы







  • эозинофилы







  • миелоциты







  • метамиелоциты







  • палочкоядерные







  • сегментоядерные







  • лимфоциты







  • моноциты







(срок действия 14 дней)
4. Общий анализ мочи - дата анализа: уд. вес 1017, белок – отр, лейкоциты – 2-3 в п/з ( срок действия 14 дней)

5. Биохимический анализ крови - дата анализа.

Показатель

значение

норма, единицы измерения

глюкоза







общий белок







общий билирубин







креатинин







холестерин







мочевина







АСТ







АЛТ







ГГТ







ЛДГ







(срок действия 14 дней)
6. Коагулограмма - дата анализа.

Показатель

значение

норма, единицы измерения

МНО







протромбиновый индекс







АПТВ (Чувствительное к ВА)







АПТВ (Каолин)







Фибриноген







тромбиновое время







Антитромбин III







Заключение: Изокоагуляция.

(срок действия 14 дней)

Возможно проведение тех показателей коагулограммы, которые проводятся по месту жительства.


При выявлении нарушений показателей коагулограммы – показана

консультация гематолога с рекомендациями и заключением: проведение программы ЭКО и ПЭ, беременность не противопоказаны.

7. Гормональное обследование: дата анализа – 3 й - 5й день менстр. цикла

Гормоны

показатели

норма, единицы измерения

ФСГ







ЛГ







Е2







пролактин







кортизол







тестостерон







СТГ







Т3







Т4







ТТГ







прогестерон – 21-й день цикла дата





(срок действия 1 месяц)
8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа

Инфекиця

результат

Ureaplasma urealyticum

не обнаружена

Chlamydia trachomatis

не обнаружена

Mycoplasma genitalium

не обнаружена

ВПЧ 16 и 18 типа

не обнаружена

(срок действия 14 дней)
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.


Инфекции

Ig M

IgG, единицы измерения

ЦМВИ

отр




ВПГ 1 и 2 типа

отр




краснуха

отр




токсоплазмоз

отр




(срок действия 1 месяц)
10. Мазок на флору – дата анализа.



U

C

Лейкоциты







Пл. эпителий







Гонококки нейс.







Трихомонады







Флора







(срок действия 14 дней ).
11. Кольпоскопия 20.10.2008патологии не выявлено.

Мазок на онкоцитологию – 26.02.2008 г. – без особенностей.



(действительны в течении 1 года)
12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования

Дать описание: Матка - размер, положение, эхоструктура (противопоказано для ЭКО – миоматозный узел с деформацией полости матки, размер узла более 3 см.).

Эндометрий - размер, эхоструктура. (противопоказано для программы ЭКО: полипы эндометрия, хр. эндометрит, синехии в полости матки).

Яичники - размеры, количество фолликулов. (противопоказано для программы ЭКО функциональные кисты более 2 см на 5-7 дни цикла).

Гидросальпинкс перед программой ЭКО требует удаления!!!

Заключение: органической патологии не выявлено.(СПКЯ, миома матки небольших размеров - узел менее 3 см.).

(срок действия 14 дней).

13. ЭКГ дата исследования. Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии - Консультация кардиолога. Диагноз:____ Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.


(действительно в течении 1 года)
14. ФЛГ дата исследования. Заключение: патологии не выявлено.

(действительно в течении 1 года)
15. Консультация терапевта: дата осмотра. Диагноз: практически здорова. (при выявлении патологии указать диагноз: хр. пиелонефрит в стадии ремиссии, дискенезия желчевыводящих путей).

Заключение: противопоказаний к проведению программы ЭКО и беременности нет. (обязательна у каждой пациентки).
При проведении объективного обследования и выявлении патологии молочных желез и щитовидной железы рекомендовано дополнительное обследование:
16. УЗИ молочных желез - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии (диффузная фиброзно-кистозная мастопатия и т.д.) - Консультация маммолога. Диагноз: _______. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.



(действительно в течении 1 года)
17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии (эутиреоз, экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени) - Консультация эндокринолога. Диагноз: _______. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.



(действительно в течении 1 года)
Муж Иванов Иван Иванович 28 лет, здоров, брак первый


Инфекция

дата анализа

дата анализа

дата анализа


ИФА


РПГА

Реакция микрометод Вассермана

Спид


отр.







Сифилис


отр.


отр.

отр.

Гепатит В

срок действий 14 дней



отр.







Гепатит С

отр.







В отношении перенесенного сифилиса обследование по вышеизложенным рекомендациям.


Спермограмма Дата: анализа

Параметры




Норма ВОЗ

Параметры




Норма ВОЗ

Воздержание




3-7 дней

Кол-во сперматозоидов в 1 мл




> 20 млн/мл

Время разжижения




< 60 мин

Кол-во

сперматозоид. в эякуляте






> 40 млн/мл

Обьем эякулята




2-4 мл

Подвижных




> 50%

Вязкость




N

Из них: быстрых прогрессивных «а»




> 25 %

Цвет




серо-молоч.

средних «в»







РН




7,2-7,8

медленных «с»







Агглютинация




нет

неподвижных




< 50 %

Лейкоциты




< 1 млн/мл

Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»







Спермоцитограмма

Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)




Сперматозоиды с патологической морфологией







1. головки




сперматиды




2. шейки




Особенности:




3. хвоста







4. смешанного типа





Заключение: нормозооспермия (действительно в течении 3-х месяцев).
Диагноз: Бесплодие I (II), трубно-перитонеального генеза, связанного с удалением маточных труб, (непроходимостью маточных труб).

В диагнозе указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Пример:

Миома матки небольших размеров.

Состояние после консервативной миомы матки без вскрытия полости матки.

Состояние после резекции яичников, каутеризации яичников.

Состояние после удаления придатков матки справа ( слева).

Экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени.

Эутиреоз.

Мужской фактор бесплодия (олиго-астено-тератозооспермия 1 степени).

Леч. врач ____________________________________________Петрова М.А.

Зав. отделением _____________________________________Сидорова М.А.

Зав. женской консультацией ___________________________Иванова И.И.

Печать лечебного учреждения



Дата «_____»________________2009 г.