birmaga.ru
добавить свой файл

1 2 ... 6 7
Приложение 1


к Порядку
РЕЕСТР

счета от ________ N ___ по оплате медицинских услуг,

оказанных в медицинских организациях

______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

код территории _______________________________

гражданам, застрахованным на территории

______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

код территории _______________________________

за период с _____________ по _________________
Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)


N

ФИО

Пол

Серия,
N
полиса
ОМС

Серия, N
документа,
удостове-
ряющего
личность

Наимено-
вание
СМО с
ОГРН

Дата
рож-
дения

Адрес
регистрации
застрахованного
по месту
жительства

Статус
застрахованного
(для работающих
- место работы,
для студентов -
место учебы)

Дата
начала
лечения
(обслед.)


Дата
окончания
лечения
(обслед.)

Код
условий
оказания
медицин.
помощи
(1, 2,
3) <*>

Код профиля
оказанной
медицинской
помощи

Код
специаль-
ности
врача/ср.
мед.
работника

Код
заболевания
(состояния)
с указанием
подрубрики
(МКБ-10)

Исход
заболе-
вания

Наименование
медицинской
организации
с адресом и
ОГРН

Сумма
к
оплате
(руб.)

Признак
особый
случай
(1, 2,
3, 4)
<**>

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
























































следующая страница >>