birmaga.ru
добавить свой файл

  1 ... 2 3 4

Рисунок 17. Опорные пункты диагностики неспецифических и специфических заболеваний кишечника






При выраженной интоксикации, похудании, тяжелой анемии, дисхезии, гематошизисе, пальпируемых
опухолевидных образованиях, гепатоспленомегалии, асците, периферической лимфоаденопатии

Подозрение на онкологические заболевания

Подозрение на гематологические заболевания

МТС в лимфоузлы брюшной полости

Лапароскопия: инфильтраты и язвы стенок полых органов, сужение их просвета, «просовидные» высыпания,
гиперплазия лимфоузлов, асцит. Гистология: атипичные клетки (рак), гранулемы с казеозным некрозом (туберкулез)

Лимфогранулематоз, лейкоз
(лимфолейкоз)

Пункция
костного мозга:
картина гематологического заболевания

ЖКТ


Брюшины

Эндоскопия
с биопсией:

язвы, опухолевидные и «просовидные» образования

свободная
жидкость
в брюшной
полости

гиперплазия лимфоузлов

Рисунок 18. Схема дифференциально-диагностического поиска при синдроме диспепсии

УЗИ, КТ, брюшной полости


Печени

диффузные или очаговые изменения

кальцинаты в печени, селезенке, ЛУ

 туберкулез



гранулемы с казеозным некрозом

 туберкулез



изменение белков острой фазы, повышение СОЭ, нейтрофилез были наиболее выраженными при остром течении; бактериовыделение и гиперергическая чувствительность к туберкулину с вероятностью 95 % чаще регистрировались у лиц с хроническим течением АТ (р < 0,05).


Осложнения АТ. Исходы АТ и определяющие их факторы. У 80,3 % больных АТ имелись осложнения, что вдвое чаще, чем при ТЛ с сопутствующими гастроэнтерологическими заболеваниями, причем в 66,9 % случаев – два одновременно. Они развивались вследствие специфических поражений непосредственно органов брюшной полости (абдоминальные) – 72,5 %, других органов (экстраабдоминальные) – в 26,1 %, и в результате воздействия туберкулезной инфекции на организм в целом (системные осложнения) – в 47,2 % случаев. Осложнения, обусловленные сопутствующей патологией, имели место крайне редко (1,4 %). В число абдоминальных осложнений, регистрированных в 2,8 раз чаще экстраабдоминальных (2 = 20,13, р  0,001), в 1,5 – системных (2 = 4,31, р  0,05), вошли: гнойный перитонит при перфорации туберкулезных язв ГИТ (25,4 %) и кровотечения из них (7,7 %), кишечная непроходимость (12,6 %), печеночно-клеточная недостаточность при туберкулезном гепатите (0,7 %), а также лимфо-гематогенная генерализация инфекции за пределы органов брюшной полости (26,1 %). К осложнениям, связанным со специфическими поражениями других органов у больных с сочетанными формами АТ, отнесены: отек головного мозга (9,9 %), ХЛС (16,2 %); к системным – туберкулезная интоксикация (45,8 %) и амилоидоз внутренних органов (1,4 %).

Выявлены различия структуры осложнений в зависимости от вариантов течения АТ: при подостром и хроническом течении осложнения, обусловленные специфическими абдоминальными поражениями, в 3,3 раза преобладали над осложнениями, связанными с поражением других органов (2 = 14,2, р  0,001), а при подостром – еще и над системными – в 2,4 раза (2 = 3,91, р  0,05). На развитие осложнений АТ оказывали воздействие возраст пациентов ( = 0,24; R2 = 0,24; F = 4,28), структура специфических абдоминальных поражений ( = 0,37; R2 = 0,37; F = 10,5), патогенез заболевания ( = 0,24; R2 = 0,24; F = 4,29).

Установлены взаимоотношения, демонстрируемые в кластерах и субкластерах, между осложнениями АТ и: типами воспалительных тканевых реакций (r = 0,30); комплексом абдоминальных и пульмональных признаков (r = 0,90–0,30); общеклиническими и биохимическими параметрами (r = 0,80–0,30); показателями специфического и неспецифического иммунитета (r = 0,82–0,48) и общих воспалительных реакций и Т-клеточного иммунитета (r = 0,12).

В структуре осложнений у больных ТЛ с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, встретившихся втрое чаще при хроническом течении (р  0,05), преобладали дыхательная недостаточность и ХЛС (29,5 %). Реже отмечены кровохарканье и легочное кровотечение, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, гематогенная диссеминация за пределы легких (5,1 %). Системные осложнения инфекции (интоксикация, амилоидоз) и осложнения сопутствующей патологии также развились редко (4,3 % и 0,4 % соответственно).

У 45,8 % больных АТ, что в 9 раз чаще, чем у пациентов ТЛ с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, исход заболевания был неблагоприятный. Основными причинами смерти при АТ были осложнения, обусловленные специфическим поражением органов брюшной полости (22,5 % случаев). В их число вошли: фибринозно-гнойный перитонит при перфорации туберкулезных язв ГИТ (20,4 %), желудочно-кишечные кровотечения из них (1,4 %), печеночно-клеточная недостаточность при туберкулезном гепатите (0,7 %) и вторичный амилоидоз при казеозном мезадените (0,7 %). Они явились причиной половины летальных исходов из числа умерших с АТ (49,2 %). У 12,8 % больных АТ причиной смерти была туберкулезная интоксикация, у 8,4 % – осложнения, связанные со специфическим поражением других органов (отек мозга и декомпенсированное ХЛС при вовлечении оболочек мозга и легких), у 1,4 % – осложнения сопутствующей неспецифической патологии, что составило 27,7, 18,5, 3,1 % соответственно из числа всех умерших с АТ.

Установлены различия в исходах заболевания и структуре причин смерти при различных вариантах течения АТ (таблица 2).


Таблица 2. Частота и структура летальных исходов у больных различными вариантами течения АТ (абсолютное число/процент)


Непосредственные причины смерти

Бессимптомное (n = 6)

Острое

(n = 41)


Подострое (n = 74)

Хроническое (n = 21)

Всего

(n = 142)



Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

1.1 Фибринозно-гнойный перитонит

-

2

4,2

19

25,6*

8

38,2**

29

20,4

1.2. Желудочно-кишечное кровотечение

-

-

-

1

1,4

1

4,7

2

1,4

1.3. Вторичный амилоидоз с ХПН


-

-

-

1

1,4

-

-

1

0,7

1.4. Печеночно-клеточная недостаточность

-

1

2,1

-

-

-

-

1

0,7

2.1 Отек и дислокация мозга

-

6

12,9

1

1,4

-

-

7

4,9

2.2. Декомпенсированное хроническое легочное сердце

-

2

4,2

2

2,6

1

4,7

5

3,5

3.1.Туберкулезная интоксикация

-

15

31,9*

1

1,4

2

9,6

18

12,8

4.1.Хроническая почечная недостаточность


-




-

1

1,4

1

4,7

2

1,4

ИТОГО умерли

-

26

55,3

26

35,2

13

61,9

65

45,8

Примечание:

* - статистически значимые различия между острым и подострым течением АТ (р0,05)

** - статистически значимые различия между острым и хроническим течением АТ (р0,05)

При подостром АТ, в отличие от острого и хронического, число умерших было меньше, чем выживших (2 = 3,9; р < 0,05). Большинство умерших с острым течением АТ погибло от интоксикации и осложнений, обусловленных экстраабдоминальными поражениями (2 = 7,37; р < 0,05), с подострым – поражениями непосредственно органов брюшной полости: преимущественно от гнойного перитонита при перфорации туберкулезных язв ГИТ (2 = 4,14; р < 0,05). Летальные исходы у лиц с хроническим вариантом течения АТ наступили в более продолжительные сроки: вчетверо по сравнению с острым (р < 0,001) и вдвое по сравнению с подострым (р < 0,001).

Наиболее частой причиной летальных исходов у больных с ТЛ и сопутствующей гастроэнтерологической патологией была интоксикация (3,0 % из 5,1 % умерших), реже – декомпенсированное ХЛС и легочное кровотечение.

Обнаружена взаимосвязь исходов АТ с комплексом клинических, лабораторных и инструментальных параметров: структурой специфических абдоминальных поражений (r = 0,50); распространенностью специфических поражений (r = 0,38); наличием ТЛ (r = 0,30) и органов других систем (r = 0,22); потерей массы тела (r = 0,66) и признаками интоксикации и воспаления (r = 0,68–0,80); пульмональными симптомами (r = 0,70–0,86); дисхезией, наличием крови, слизи, гноя в испражнениях (r = 0,80–0,30); отеками (r = 0,28); тахикардией (r = 0,58) и гипотонией (r = 0,48); анемией (r = 0,28); с комплексом иммунологических параметров – лимфопенией, гипериммуноглобулинемией М, реакцией на туберкулин.

Выявили прогностические факторы, определяющие неблагоприятное течение и исход АТ: полиорганные (ОR 6,24 ± 0,40) и сочетанные (ОR 11,2 ± 0,49) его формы, как с легочными (ОR 15,0 ± 0,42), так и с внелегочными (ОR 3,0 ± 0,38) поражениями; альтеративный тип воспаления (ОR 6,9 ± 0,38); осложнения заболевания на уровне ГИТ (ОR 6,24 ± 0,40). Установлены также модифицируемые факторы неблагоприятного исхода АТ – злоупотребление алкоголем, отмечаемое у 46,2 % умерших, что в 13,9 раз чаще, чем среди выживших (ОR 2,81 ± 0,37), и предшествующая ГКС терапия (ОR 8,05 ± 0,66). Роль модифицируемых факторов неблагоприятного исхода АТ, несомненно, будет возрастать, и не только из-за распространенности алкоголизма и широкого применения ГКС препаратов, а также в связи с нарастанием частоты врожденных иммунодефицитных состояний и эпидемией ВИЧ-инфекции.


Получены доказательства о прогностической ценности неблагоприятного исхода заболевания у больных АТ ряда клинических параметров. Ими явились: гипотония (ОR 9,43 ± 0,40), похудание (ОR 4,27 ± 0,36 с ИМТ в среднем 18,1 ± 0,4), нейтрофилез (ОR 3,55 ± 0,35 с уровнем 12,6 ± 1,3 %), относительная лимфопения (ОR 3,49 ± 0,37 с уровнем 13,3 ± 0,9 %) и анемия (ОR 6,55 ± 0,40 при среднем уровне гемоглобина 100,1 ± 3,0 г/л), в 1,2–1,8 более глубокие у умерших (р  0,001), а также выраженная головная боль и симптомы раздражения оболочек мозга (ОR 37,8 ± 0,75), хрипы в легких (ОR 16,8 ± 0,43), торакалгии (ОR 11,5 ± 0,41), выделение мокроты (ОR 3,92 ± 0,39), отеки (ОR 13,8 ± 0,57) и тахикардия (ОR от 13,7 ± 0,52 до 120 ± 5,0) отрицательная проба Манту с 2 ТЕ (ОR 9,65 ± 0,49). Установлена прогностическая значимость и абдоминальных симптомов: выраженная абдомиалгия и симптомы раздражения брюшины (ОR 4,32 ± 0,38), тошнота (ОR 2,62 ± 0,36), рвота (ОR 3,52 ± 0,36), а также диарея (ОR 2,0 ± 0,35) с выделением крови (ОR 3,54 ± 0,49), слизи, гноя (ОR 6,17 ± 0,67).

ВЫВОДЫ


  1. Заболеваемость АТ в Ульяновской области за период с 1990 по 2006 год составляла от 0,2 до 1,6 на 100 тысяч и за последние 10 лет увеличилась в 4 раза. В 47,9 % он характеризовался вовлечением двух и более органов брюшной полости. Чаще поражались внутрибрюшные лимфоузлы и кишечник (53,5 и 44,7 %). АТ в 56,3 % сочетался с ТЛ (с преобладанием диссеминированного), в 29,6 % – с туберкулезом других органов.

  2. У 50,7 % больных АТ и 56,3 % ТЛ диагностировали неспецифическую патологию органов пищеварения. В ее структуре заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у больных АТ (29,4 %) имели место в 3 раза реже, чем у больных ТЛ, за счет более редкого воздействия алкогольного фактора.
  3. АТ формировался преимущественно во вторичном периоде инфекции (92,3 %) из очагов в брюшной полости (65,5 %). Альтеративные воспалительные реакции (45,1 %) развивались в 1,9 раз чаще пролиферативных.


  4. Клиническая картина АТ в современных условиях манифестирует различными заболеваниями терапевтического (57,7 %), хирургического (40,1 %), онкологического (28,2 %) и инфекционного (44,4 %) нозологических рядов (в том числе у 70,4 % – сочетанно).

  5. Наиболее значимыми дифференциальными клиническими признаками АТ явились: анемия, потеря веса (44,4 %), кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах (12,5 %), печени и селезенке (19,5 %). У 24,6 % больных АТ может быть диагностирован только гистологически.

  6. АТ в 52,1 % случаев протекал подостро, в 28,9 % – остро, в 24,8 % – хронически и лишь у 4,2 % – бессимптомно. У 45,8 % больных АТ имел место летальный исход. Наиболее частой его причиной был гнойный перитонит при перфорации туберкулезных язв ГИТ (44,7 %). Факторами неблагоприятного исхода АТ были: альтеративное воспаление, поражение ГИТ и вовлечение легких; модифицируемыми – предшествующая ГКС терапия и злоупотребление алкоголем.

Практические рекомендации

  1. АТ следует заподозрить у больных со стойкой, нарастающей в течение нескольких месяцев диспепсией; дисхезией; рефрактерными язвами и инфильтратами ГИТ; асцитом; внутрибрюшной, забрюшинной и периферической лимфоаденопатией; гепато- и спленомегалией на фоне длительной лихорадки, повышения СОЭ, анемии, лимфопении, потери веса.

  2. Вероятность АТ в полтора раза возрастает при наблюдении ранее по поводу тубинфицирования и любой формы туберкулеза, вдвое – при наличии рентгенологических синдромов диссеминации, инфильтративных и деструктивных изменений в легких.
  3. В комплекс обследования на АТ необходимо включать обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, ФГДС с гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов; исследование кишечного содержимого, а при наличии симптомов со стороны легких и почек – мокроты и мочи на МБТ; пробу Манту с 2 ТЕ. При асцитическом и перитонеальном синдромах, признаках гепатита (после исключения вирусной и алкогольной его этиологии) показана диагностическая лапароскопия с исследованием экссудата на МБТ и биопсией брюшины, печени и лимфоузлов, даже при отсутствии макроскопических признаков туберкулезных изменений в них.


  4. В целях профилактики АТ необходимо своевременное выявление и лечение первичного инфицирования, легочных и внелегочных форм туберкулеза; до исключения диагноза АТ избегать применения ГКС и иммуносупрессивных препаратов, а при невозможности отказа от них – назначать превентивную терапию противотуберкулезными препаратами.

Список наиболее значимых работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Клинические аспекты диагностики и течения язвенной болезни на фоне туберкулеза легких // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999. – Т. IХ. – № 5. – С. 40.

  2. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л., Ашанин Б. С. Дифференциально-диагностические критерии болезни Крона, язвенного колита и гастроинтестинального туберкулеза // Научные труды Республиканской научно-практической конференции терапевтов. – Петрозаводск, 2001. – С. 28 – 29.

  3. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л., Молофеев А. Н. Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта при туберкулезе легких // Гастробюллетень, 2001. – № 2 – 3. – С. 73.

  4. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л., Дубровина В. А. Параллели клиники и течения язвенной болезни на фоне туберкулеза легких // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины : научные труды 2-ой Российской научно-практической конференции. – Орел, 2001. – С. 250 – 251.

  5. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L. Differential diagnostics of Crohn’s disease, ulcerative colitis with gastrointestinal tuberculosis // Gastroenterology Week Freiburg. – Freiburg (Germany), 2002. – P. 63.

  6. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. «Маски» гастро-интестинального туберкулеза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003. – Т. ХIII. – № 5. – С. 43.
  7. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Tararak T. Y. Gastrointestinal tuberculosis – “Masks” of inflamatory bovel diseases // Immunological Diseases of Liver and Gut : International Falk Symposium № 135. – Prague (Czech Republic), 2003. – Р. 68.


  8. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Неспецифические заболевания органов пищеварения при туберкулезе легких // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003. – № 2 – 3. – С. 146.

  9. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Nagaeva G.N. Gastrointestinal tuberculosis // Gastroenterology Week Freiburg. – Freiburg (Germany), 2002. – P. 64.

  10. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Гастроинтестинальный туберкулез: эпидемические проблемы и клиника // Сибирский журнал Гастроэнтерологии и гепатологии, 2003. – С. 203 – 204.

  11. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л., Тарарак Т. Я. Гастроинтестинальный туберкулез // Научные труды VII Российского съезда фтизиатров. – Москва, 2003. – С. 211 – 212.

  12. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Tararak T. Y. Extraintestinal Manifestations of Tuberculosis Colitis // Trends and Controversies in IBD – Evidence Based Approach or Individual Management : International Falk Symposium № 134. – Berlin (Germany), 2003. – Р. 84.

  13. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. О патогенетическом подходе к классификации туберкулеза органов пищеварения // Сибирский журнал Гастроэнтерологии и гепатологии, 2003. – С. 201 – 203.

  14. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Tararak T. Y. Masks of Inflamatory Bovel Diseases – Gastrointestinal Tuberculosis // Inflamatory Bovel Disease to the Bench to Bedside-Grete 2003 : Triaena Tours & Congress S.A. – Heraklion, Crete (Greece), 2003. – Р. 107.

  15. Савоненкова Л. Н. Показатели периферической крови у больных гастроинтестинальным туберкулезом // Клиническая лабораторная диагностика, 2003. – № 12. – С. 35 – 37.

  16. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Tararak T. Y. Tuberculosis hepatitis // Immunological Diseases of Liver and Gut : International Falk Symposium № 135. – Prague (Czech Republic), 2003. – Р. 67.
  17. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Вопросы клиники, патоморфогенеза и исходы гастроинтестинального туберкулеза // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2004. – № 1. – С. 23 – 24.


  18. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L. Ulcerative colitis and Crohn’s disease: prevalence, diagnosis and treatment // Colitis: Diagnosis and Therapeutic Strategies : International Falk Symposium № 147. – Birmingham (Great Britain), 2005. – Р. 64.

  19. Савоненкова Л. Н. Диагностические возможности и исходы лапароскопических и лапаротомических вмешательств при абдоминальном туберкулезе // Нижегородский медицинский журнал, 2005. – № 3. – С. 69 – 74.

  20. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Клинико-патогенетические аспекты туберкулеза органов пищеварения // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2005. – № 6. – С. 42 – 45.

  21. Савоненкова Л. Н. Клиника, распространенность, патоморфогенез и исходы туберкулеза желудочно-кишечного тракта // Казанский медицинский журнал, 2005. – Т. 86. – № 6. – С. 459 – 463.

  22. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Ashanin B.S. Gastrointestinal Tuberculosis in the Structure of Tuberculosis: the modern status of the problem // Colitis: Diagnosis and Therapeutic Strategies: International Falk Symposium № 147. – Birmingham (Great Britain), 2005. – Р. 65.

  23. Савоненкова Л.Н. Абдоминальный туберкулез. Клиническая структура, течение и исходы // Российский медицинский журнал, 2006. – № 3. – С. 8 – 10.

  24. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Осложнения и исходы абдоминального туберкулеза // Анналы хирургии, 2006. – № 4. – С.52 – 55.

  25. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Полиорганный и моноорганный абдоминальный туберкулез: изолированные и сочетанные формы // Нижегородский медицинский журнал, 2006. – № 8. – С. 23 – 28.

  26. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Патогенез и морфогенез абдоминального туберкулеза с поражением гастроинтестинального тракта // Нижегородский медицинский журнал, 2006. – № 2. – С. 89 – 94.
  27. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Распространенность абдоминального туберкулеза в Ульяновской области // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2007. – № 1. – С. 4 – 7.


  28. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Характеристика и исходы абдоминального туберкулеза в Ульяновской области // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2007. – № 2. – С. 23 – 27.

  29. Савоненкова Л. Н. Осложнения абдоминального туберкулеза // Известия высших учебных заведений, 2007. – № 1. – С. 23 – 31.

  30. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L. Abdominal Tuberculosis as a mask of Chronic Inflammatory Bovel Disease // Intestinal Inflammation and Colorectal Cancer : International Falk Symposium № 158. – Sevilla (Spain), 2007. – P. 65.

  31. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Абдоминальный туберкулез : монография. / Ульяновск : Издательство Ульяновского государственного университета, 2007. – 163 c.

  32. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Абдоминальный туберкулез // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2008. – № 1. – С. 41 – 43.

  33. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Поли- и коморбидность при туберкулезе легких // МЕДЛАЙН-ЭКСПРЕСС, 2008. – № 2 (196). – С. 66 – 69.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АТ – абдоминальный туберкулез

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ТЛ – туберкулез легких

ЛСН – легочно-сердечная недостаточность

ГИТ – гастроинтестинальный тракт

ГКС – глюкокортикостероидные препараты

МБТ – микобактерии туберкулеза

ИФА – иммуноферментный анализ

ХВЗК – хронические воспалительные заболевания кишечника

НЯК – неспецифический язвенный колит

УЗИ – ультразвуковое исследование

КТ – компьютерная томография

ЯМР – ядерно-магнито-резонансное исследование

ГЭРБ – гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

ИМТ – индекс массы тела

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ГГТП – гаммаглутаминтранспептидаза

ОКИ – острые кишечные инфекции

ХВГ – хронический вирусный гепатит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХЛС – хроническое легочное сердце



ФГДС – фиброгастродуоденоскопия





<< предыдущая страница