birmaga.ru
добавить свой файл

1 2 3 4

На правах рукописи


Савоненкова Людмила Николаевна



СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ

АБДОМИНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

14.00.26 – фтизиатрия

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени


доктора медицинских наук


Новосибирск – 2008


Работа выполнена на кафедре факультетской терапии с курсом фтизиопульмонологии Ульяновского государственного университета Федерального агентства по образованию и в Ульяновском областном противотуберкулезном диспансере Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Кульчавеня Екатерина Валерьевна
доктор медицинских наук Арямкина Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Корецкая Наталия Михайловна
доктор медицинских наук,

профессор Копылова Инна Федоровна


доктор медицинских наук Волошина Наталья Борисовна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «___» ____________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.01 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Автореферат разослан «___ »_____________ 2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Патурина Н.Г.



Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. За последние годы в России на фоне роста деструктивных и остро прогрессирующих форм туберкулеза легких отмечено снижение заболеваемости внелегочным туберкулезом. В структуре общей заболеваемости туберкулезом доля больных внелегочными локализациями сократилась с 1995 года почти вдвое. При этом у половины из них диагностируют запущенные формы заболевания, что приводит к инвалидизации в каждом втором – четвертом случаях (Беллендир Э. Н., 2001; Кульчавеня Е. В., 2006; Левашев Ю. Н. и др., 2006).

Абдоминальный туберкулез до середины 90-х годов прошлого столетия в некоторых регионах России встречался так редко, что его не учитывали как отдельную нозологию и включали в «прочие» внелегочные локализации. Оставались также неучтенными его случаи, сочетанные с туберкулезом органов дыхания. Это привело не только к искусственному занижению заболеваемости АТ, но и к утрате «настороженности» к нему, в связи с чем, в большинстве случаев, он выявляется при проведении оперативных вмешательств по поводу осложнений или на секции (Ломанченко В. Д, Касумьян С. А., 1998; Monkemuller K. E., 1996).

В то же время, в современных условиях отмечается высокий уровень распространенности заболеваний желудочно-кишечного тракта, что является фактором риска по туберкулезу. У пациентов АТ, из-за схожести клинических проявлений, они затрудняют диагностический поиск, что приводит к позднему выявлению основного заболевания.


Цель исследования: установить особенности проявления специфической и неспецифической абдоминальной патологии при туберкулезе, разработать критерии диагностики и прогноза течения туберкулеза органов брюшной полости.

Задачи исследования:


  1. Изучить заболеваемость абдоминальным туберкулезом и его структуру на примере Ульяновской области.

  2. Изучить структуру сопутствующей неспецифической гастроэнтерологической патологии у больных абдоминальным туберкулезом и туберкулезом органов дыхания.

  3. Определить особенности патогенеза и морфологии абдоминальных специфических поражений в условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезной инфекции.

  4. Изучить особенности клинической картины абдоминального туберкулеза в современных условиях.

  5. Выявить наиболее значимые дифференциально-диагностические критерии абдоминального туберкулеза.

  6. Изучить течение, исходы заболевания и определяющие их факторы у больных абдоминальным туберкулезом.

Научная новизна работы. Впервые изучена заболеваемость АТ с учетом его форм, сочетанных с поражениями легких, традиционно регистрируемых в рубрике «туберкулез органов дыхания», в одной из территорий Центрального региона России (Ульяновской области) за 17–летний период.

Впервые представлена региональная клиническая структура, особенности клинической картины и течения АТ. Получены доказательства доминирующей роли в его генезе послепервичных внутрибрюшных очагов, а также отрицательного патоморфоза, обусловленного преобладанием альтеративных тканевых реакций с преимущественно казеозно-язвенными поражениями, лимфогематогенной генерализацией инфекции за пределы брюшной полости, снижением доли бессимптомного и увеличением острого и подострого течения. Установлены негативные, в том числе, модифицируемые, факторы исходов АТ.

Особенностями неспецифической абдоминальной патологии при туберкулезе является увеличение в ее структуре заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы за счет алкогольного фактора, наиболее значимое при ТЛ. Впервые показано, что у 95,2 % больных АТ возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с широким спектром заболеваний терапевтического, хирургического, онкологического и инфекционного рядов. В условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезной инфекции и клинического патоморфоза АТ установлен ряд дифференциально-диагностических признаков его различных локализаций. Полученные результаты стали основой для создания пошагового алгоритма диагностики при ведении пациента от момента заболевания.


Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о прогрессивных темпах роста АТ в Ульяновской области, составляющего 19 % от внелегочных форм, и диагностируемого преимущественно в непрофильных лечебных учреждениях. Выявленные особенности патогенеза и клиники, дифференциальные признаки различных локализаций АТ, а также предикторы его исходов, позволят сократить время диагностического поиска, предотвратить развитие осложнений, прогнозировать исходы заболевания и спланировать мероприятия по выявлению и профилактике специфических абдоминальных поражений у больных ТЛ и других органов.

Группировка АТ на основе ведущих клинических синдромов терапевтических, хирургических, онкологических и инфекционных «масок» преследует цель заподозрить его в первую очередь среди контингентов гастроэнтерологических, онкологических, инфекционных и абдоминально-хирургических отделений.



Полученные данные показали, что часто АТ не имеет специфических симптомов – в этих случаях его диагностика может быть осуществлена только гистологическими и бактериологическими методами. Бактериологически специфические абдоминальные поражения выявляются редко: в асцитической жидкости МБТ обнаруживаются лишь в 2,6 %, в фекалиях – в 7,3 % случаев из числа обследованных. Установленные клинические дифференциально-диагностические признаки позволят заподозрить АТ и обосновать показания для своевременного проведения более информативных эндоскопических и лапароскопических методов.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Туберкулез органов брюшной полости составляет 1 % среди всех и 19 % среди внелегочных локализаций туберкулеза; развивается с преобладанием альтеративного воспаления; в 2/3 случаев – при реактивации послепервичных внутрибрюшных очагов, у каждого четвертого – из легких (спутогенно или гематогенно), у одного из десяти – при сосудистой диссеминации из других органов.
  2. При АТ поражены внутрибрюшные и забрюшинные лимфоузлы у 53,5 %, гастроинтестинальный тракт – у 44,7 %, печень и селезенка – у 32,4 %, брюшина – у 27,5 % больных (в каждом втором случае – два и более органа одновременно). Туберкулезный мезаденит характеризуется казеозной формой и вовлечением других групп лимфоузлов в половине наблюдений; гастроинтестинальный туберкулез – преимущественно язвенными тотальными энтеритами и колитами. Туберкулез печени и селезенки протекает чаще в милиарной, а брюшины (одинаково часто) – в экссудативной и слипчивой форме.


  3. АТ в 52,1 % имеет подострое, реже – острое и хроническое (28,9 % и 14,8 %) течение, манифестирует терапевтическими, хирургическими, онкологическими и инфекционными «масками»; в половине случаев сочетается с гастроэнтерологическими заболеваниями, редко – с ХОБЛ, ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хронической болезнью почек, и лишь в 4,2 % наблюдений протекает бессимптомно.

  4. Осложнения развиваются у 80,3 % больных АТ, из них фатальные – у 45,8 %, что соответственно в 2 и 9 раз чаще, чем у больных ТЛ. Причинами летальных исходов являются: чаще – гнойный перитонит при перфорации гастроинтестинальных язв (44,7 %), реже – ЛСН и отек мозга при вовлечении легких и оболочек мозга (18,5 %), а также интоксикация (27,7 %) и осложнения сопутствующей патологии (3,1 %). При ТЛ с сопутствующими гастроэнтерологическими заболеваниями основная причина смерти – интоксикация.

  5. К негативным факторам исхода АТ относятся: альтеративный тип воспаления, острое и хроническое течение, полиорганные и сочетанные формы, вовлечение в процесс печени и селезенки, осложнения со стороны ГИТ, анергия в пробе Манту с 2 ТЕ; к модифицируемым – злоупотребление алкоголем и предшествующая ГКС терапия.

Апробация. Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции Ульяновского государственного университета (2001); научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (2004) и Ульяновского отделения Всероссийского общества фтизиатров (2003, 2005); VI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2000); международной гастроэнтерологической неделе (Фрайбург – Германия, 2002); международных Фальк-симпозиумах № 134, 135, 147, 158 (Берлин – Германия, 2003; Прага – Чехия, 2003; Бирмингем – Великобритания, 2005; Севилья – Испания, 2007).

Внедрение. Разработаны методические рекомендации «Диагностика абдоминального туберкулеза в условиях эпидемического неблагополучия», учебно-методический комплекс «Туберкулез внелегочных локализаций. Ранняя и донозологическая диагностика в пульмонологии и фтизиатрии», элективный курс «Современные аспекты диагностики и лечения внелегочного туберкулеза», которые внедрены в ЛПУ Ульяновской области, Красноярского края и учебный процесс на медицинском факультете Ульяновского государственного университета и в Институте последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии.


Публикации. По теме диссертации опубликовано 67 научных работ, в том числе 1 монография, 11 статей в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 274 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 385 источников (227 отечественных и 158 зарубежных). Работа иллюстрирована 19 таблицами и 77 рисунками (в том числе, 18 макро- и микрофотографиями, 9 схемами, 50 диаграммами).

Личный вклад автора. Весь материал обработан и проанализирован лично автором. Лично автором наблюдались 122 больных абдоминальным туберкулезом и 523 –  туберкулезом легких с сопутствующей гастроэнтерологической патологией. Остальные больные, в том числе  85 с  неспецифической гастроэнтерологической патологией без туберкулеза, были неоднократно консультированы автором.

Материалы и методы исследования

Исследование одобрено этическим комитетом Ульяновского государственного университета Федерального агентства по образованию.

В исследование включено 919 больных (741 мужчина и 178 женщин), в том числе: 142 – АТ, 692 – ТЛ с сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов пищеварения, 37 – ХВЗК (НЯК и болезнью Крона), 48 – язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Возраст больных колебался от 1 года до 82 лет, составив в среднем 41,6  1,3 (95 % ДИ 40,1–44,5) лет. Группы были сопоставимы по возрастно-половой структуре и количеству городских и сельских жителей.

Оценивали анамнез и общепринятые клинические симптомокомплексы (интоксикация, бронхолегочные проявления, диспепсия, диарея, синдромы поражения печени). Общеклинические анализы, биохимические и микробиологические (биологических жидкостей, мокроты, мочи, фекалий на МБТ) исследования проводили по общепринятым методикам; иммунологические, в том числе, на маркеры HIV-, HBV-, HCV-инфекции – методом ИФА. Фагоцитоз, клеточный иммунитет оценивали по абсолютному содержанию и процентному соотношению Т-лимфоцитов (CD3), их субпопуляций: Т-хелперов/индукторов (CD4), Т-супрессоров/эффекторов (CD8), иммунорегуляторному индексу CD4/CD8; гуморальный иммунитет – по сывороточным IgA, IgM, IgG, ЦИК, уровню С50 комплемента.

Эндоскопические исследования включали: видеогастроскопию, видеоколоноскопию и ректороманоскопию; лучевые – обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ирригографию, обзорную рентгенографию и томографию органов грудной полости, а также УЗИ и, по необходимости, КТ или ЯМР органов грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства. У 68-ми больных АТ произведены морфологические исследования органов брюшной полости при проведении диагностических и экстренных лапароскопий и лапаротомий. В случаях летальных исходов (n = 65) оценивали морфологические субстраты всех органов согласно стандартным протоколам вскрытий, при необходимости проводили забор аутопсийного материала методом мазков-отпечатков и/или посева сред и тканевого материала с окрасками по Граму, Цилю-Нельсену. Методы туберкулинодиагностики включали пробу Манту с 2 ТЕ и по показаниям – пробу Коха. АТ верифицирован по морфологическим критериям в 87,3 % и по комплексу клинических параметров – в 12,7 % случаев.

Результаты обработаны с использованием статистических программных пакетов «Statistica 6.0» for Windows (StatSoft® Inc., США, 2001), SPSS 13.0 for Windows. Применялись параметрические и непараметрические методы: Манна-Уитни, критерий 2, корреляционный, кластерный, частотный, регрессионный виды анализа. Определяли 95 % доверительный интервал (95 % ДИ), 95 % и 99 % значимость различий, в том числе межгрупповых – по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полуметрическим) признакам, относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ, или OR).




следующая страница >>