birmaga.ru
добавить свой файл

1
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости

Различают открытые и закрытые повреждения грудной клетки, множественные и сочетанные, с повреждением внутренних органов и костей скелета и без него. Открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие и непроникающие, слепые и сквозные.
К закрытым повреждениям относят ушиб грудной клетки, ее сотрясение, сдавление, которые могут приводить к тяжелому шоку с нарушением кровообращения и дыхания. При этом развивается так называемая травматическая асфиксия: лидо, шея, верхняя часть груди становятся синюшными, резко выделяется нижняя граница этой зоны. Характерны петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, обусловленные внезапным обратным током крови в системе верхней полой вены.
К наиболее опасным открытым повреждениям относят проникающие ранения грудной клетки, которые в большинстве случаев сопровождаются гемо- и пневмотораксом, при ранении перикарда - тампонадой сердца с развитием сердечной и дыхательной недостаточности, шоком.
Гемоторакс возникает чаще при проникающих ранениях с повреждением сосудов грудной стенки и органов грудной полости. Иногда он сопровождает закрытые повреждения грудной клетки с переломами ребер.
Симптомы при небольшом гемотораксе мало выражены. При массивном внутриплевральном кровотечении отмечаются бледность кожи, тахикардия, снижение артериального давления, дыхательная недостаточность вследствие смещения и сдавления дыхательных путей. При перкуссии грудной клетки определяется притупление, а при аускультации - ослабление дыхания на стороне гемоторакса. При наличии в плевральной полости крови и воздуха (пневмо-гемоторакс) в нижних отделах грудной клетки выявляют притупление, а над уровнем жидкости - тимпанический звук.
Пневмоторакс закрытый (травматический) развивается при переломе ребер и ранении костными отломками легочной плевры и легкого. При дыхании воздух поступает в полость плевры и выравнивает отрицательное давление в ней, что приводит к быстрому спадению легкого.

Симптомы. Закрытый пневмоторакс с небольшим количеством воздуха в плевральной полости может не вызывать существенных нарушений дыхания и сердечной деятельности. При более значительном скоплении воздуха и спадении легкого отмечаются одышка, цианоз, коробочный звук при перкуссии и исчезновение или резкое ослабление дыхания при аускультации.

Пневмоторакс клапанный характеризуется тем, что во время дыхания воздух попадает в плевральную полость, но выход его в окружающее пространство затруднен препятствием, которое образуют мягкие ткани в зоне их повреждения. При увеличении давления в плевральной полости органы средостения смещаются, что приводит к прогрессирующим дыхательным и циркуляторным расстройствам.
Симптомы клапанного пневмоторакса такие же, как и закрытого, но преобладают явления дыхательной и сердечной недостаточности. При наличии клапанного механизма пневмоторакса через поврежденную пристеночную плевру воздух при дыхании может поступать между мышцами в подкожную основу и распространяться на значительном протяжении. При этом пальиаторно определяется крепитация. При проникновении воздуха в клетчатку средостения сдавливаются крупные венозные сосуды и состояние больного резко ухудшается.
Пневмоторакс открытый может возникнуть при ранениях груди ножом или другим острым предметом, а также при огнестрельных ранениях. Плевральная полость при этом сообщается через рану с атмосферным воздухом.
Симптомы. Появляются одышка и цианоз. Пульс становится частым. Больной беспокоен, испытывает страх смерти. Тяжесть состояния больного зависит от величины раны грудной клетки, сопутствующих повреждений легкого и величины кровопотери. Если медицинская помощь не будет оказана своевременно, то через несколько часов пострадавший погибнет от нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Ранения сердца обычно бывают огнестрельными или колото-резаными и представляют непосредственную угрозу жизни. Смерть наступает в кратчайшие сроки в связи с профузным кровотечением или тампонадой сердца.
Симптомы. Больной бледен. Тоны сердца почти не прослушиваются. При перкуссии границы сердца расширены. Пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия, дыхание учащенное и поверхностное.
Повреждения грудной клетки

Повреждения грудной клетки и органов, находящихся в ней, разделяют на закрытые и открытые.

К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожи. В мирное время они встречаются значительно чаще открытых. Основная причина этого вида травмы - дорожно-транспортные происшествия, а также природные и производственные катастрофы.
Закрытую травму можно подразделить на две группы, определяющие тяжесть травмы: а) без повреждения внутренних органов; б) с повреждением внутренних органов (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце). Другим критерием тяжести является разделение на травму с повреждением и без повреждения костей грудной клетки. И в том, и в другом случае травма может быть изолированной, а также может сопровождаться повреждением внутренних органов.
Чаще всего при закрытой травме груди травмируются легкие (60,0 %), ребра (45,4 %), сердце (7,7 %), позвоночник (4,8 %), значительно реже - диафрагма, крупные сосуды и крупные бронхи.
Плевра, межреберные сосуды, легкие, бронхи и сосуды легких поврежда¬ются преимущественно острыми концами сломанных ребер, а также резким сдавлением грудной клетки, вызывающим повышение давления в легких, бронхах, сосудах. В результате местами возникает разрыв легочной ткани, бронхов, сосудов, сердца, кровотечение в плевральную полость (гемоторакс), скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, пневмогемоторакс). Воздух из поврежденной легочной ткани и бронхов часто накапливается в клетчатке средостения (эмфизема средостения), распространяется на шею и подкожную клетчатку груди (подкожная эмфизема). Ее легко распознать по изменению контуров шеи, лица, передней грудной стенки и по характерной крепитации при надавливании пальцами или стетоскопом на кожу соответствующей области.

Скопление слизи и крови в бронхах вследствие подавления кашлевого рефлекса из-за болей приводит к частичной или полной обтурации их, раз¬витию ателектаза долей легкого. Ателектаз, сдавление легочной ткани вследствие гемоторакса, пневмоторакса (особенно клапанного), способствует увеличению степени гипоксии и дыхательной недостаточности. В сочетании с кровопотерей эти изменения вызывают шок, на фоне которого развивается картина шокового легкого. Состояние больного становится критическим, требующим немедленных мероприятий для восстановления функций нарушенных органов.

Сдавление грудной клетки тяжелыми предметами приводит к резкому уменьшению объема ее, сдавлению легких и спазму голосовой щели. Это вызывает резкое повышение давления в легких и в сосудах верхней полой вены. В результате внезапного запредельного повышения давления в легких происходят многочисленные разрывы альвеол и мелкие кровоизлияния. Острое повышение давления в ветвях верхней полой вены, не имеющей клапанов, передается на периферические мелкие вены, что и приводит к разрыву мелких кожных венозных капилляров в верхней части туловища с образованием множественных петехиальных кровоизлияний. Кожа, склеры, язык, слизистые оболочки ротовой полости приобретают в результате этого фиолетовую окраску, за исключением участков кожи, к которым плотно прилегала одежда и оказывала в известной мере препятствие для кровоизлияний. На этих участках кожа сохраняет нормальную окраску. Закрытые повреждения груди этого типа называют травматической асфиксией.
Ушиб мягких тканей часто сочетается с переломом ребер. На месте ушиба груди возникает гематома. При обширной травме груди ребра ломаются в двух местах - в передней и задней части, возникают так называемые окон-чатые переломы. Часть грудной клетки в зоне расположения "окончатого перелома" западает на вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное дыхание).
Клиника и диагностика. Как при любой тяжелой механической травме, больные прежде всего жалуются на сильные боли на поврежденной стороне груди, усиливающиеся при движениях, кашле, глубоком дыхании. При повреждении легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и кровохарканье. При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются характерные симптомы: учащение пульса, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточность, шок.

В области повреждения мягких тканей груди и перелома ребер часто видна гематома. При пальпации этой области отмечается резкая болезненность, особенно выраженная при переломе ребер. Иногда ощущается крепитация костных отломков. При повреждении легочной ткани можно определить подкожную эмфизему по характерной крепитации воздуха, скопившегося в мягких ткнях грудной клетки.

При тяжелых множественных повреждениях каркаса грудной клетки, легких и сосудов отчетливо определяются признаки кровопотери, дыхательной : и сосудистой недостаточности, пневмо- и гемоторакса.
Травматическую асфиксию легко распознать по характерной синюшной окраске верхней части туловища, петехиальным кровоизлияниям на коже, одышке. Иногда наблюдается временная потеря зрения и слуха в связи с кровоизлияниями в эти органы.
При небольших надрывах бронхов или трахеи состояние больных некоторое время может оставаться удовлетворительным, а первые симптомы появляются довольно поздно вследствие образования рубца, вызывающего стеноз поврежденного бронха. Диагноз ставят на основании данных бронхоскопии, при которой обнаруживают разрыв стенки трахеи.
Лечение. При любом повреждении грудной клетки первейшая задача врача - устранить боль. Вслед за этим предпринимают мероприятия в зависимости от характера повреждения.
При переломе ребер без повреждения внутренних органов и ушибе мягких тканей достаточно ограничиться обезболиванием и предоставлением покоя.
При повреждении внутренних органов, сопровождающихся гемотораксом и пневмотораксом, наблюдается резко выраженная одышка, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (шок). В этих случаях необходимо применить все средства реанимации и интенсивной терапии для борьбы с шоком, кровопотерей, сердечно-легочной недостаточностью. Важнейшее значение при этом имеет своевременная постоянная аспирация крови и воздуха из плевральной полости, предпринимаемые для того, чтобы расправить коллабированное легкое, восстановить трахеобронхи-альную проходимость, предупредить инфицирование плевральной полости, для чего рекомендуется дренировать ее дренажной трубкой диаметром не менее 15 мм, а при небольшом скоплении крови или воздуха - ограничиться пункциями.

Одновременно с этим необходимо восполнить кровопотерю, восстановить кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс, провести необходимые противошоковые мероприятия.

Оперативное вмешательство (торакотомия) показано в тех случаях, когда через дренажную трубку выделяется более 250 мл. крови в час. При наличии видеоторакоскопической техники можно провести видеоторакоскопию. Это позволит не только определить характер повреждения легких, интенсивность кровотечения, но и провести торакоскопическое оперативное вмешательство, т. е. остановить кровотечение, произвести краевую резекцию и другие необходимые вмешательства на разрушенной части легкого, удалить скопление крови и воздуха, установить дренажные трубки для постоянной аспирации содержимого плевральной полости.
Показания к торакотомии при закрытых и открытых повреждениях органов грудной полости определяют как неотложные, срочные и отсроченные. Неотложные торакотомии производят при остановке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, возникшем в связи с повреждением сердца и крупных сосудов, а также при быстро нарастающем клапанном пневмотораксе. Срочные торакотомии показаны при продолжающемся кровотечении, когда из плевральной полости через дренаж выделяется более 250-300 мл крови в час, при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, при некупирующемся нарастающем клапанном пневмотораксе. Срочные операции производят через 3-5 дней преимущественно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс, безуспешная попытка остановить нарастание пневмоторакса. Указанные операции могут быть произведены менее травматичным торакоскопическим способом. Наиболее частыми осложнениями повреждений органов грудной полости являются пневмония, свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс и др.
Неотложная помощь при повреждениях грудной клетки и органов грудной полости

При обширном закрытом пневмотораксе (если смещено средостение) необходимо произвести пункцию плевральной полости и последующую аспирацию воздуха из нее. Подкожная эмфизема, иногда возникающая при пневмотораксе, обычно не требует оказания неотложной помощи. При выраженных симптомах клапанного пневмоторакса и нарастании нарушений дыхания и сердечной деятельности показаны пункция плевральной полости толстой короткой иглой типа Дюфо и отсасывание воздуха шприцем до получения отрицательного давления. Если этого не удается достигнуть, то иглу фиксируют ниткой к грудной клетке и оставляют ее под повязкой или же соединяют с дренажной трубкой. Свободный конец дренажной трубки необходимо погрузить в бутылку с водой. При значительном гемотораксе следует отсосать кровь из плевральной полости и назначить ингаляцию кислорода. В тяжелых случаях одновременно проводят комплексную противошоковую терапию.

При открытом пневмотораксе, наблюдающемся у больных с ножевыми и огнестрельными ранениями грудной клетки, важно как можно раньше закрыть рану груди герметизирующей (окклюзионной) повязкой. На рану накладывают большую марлевую (в несколько слоев) салфетку и заклеивают ее липким пластырем. Пострадавшим подкожно вводят 3 мл 1 % раствора этимизола или 2 мл 20 % раствора камфоры или 2 мл кордиамина и 1 мл 2 % раствора промедола. Транспортировать больного следует в положении полусидя. Для борьбы с шоком, а также при нарушениях дыхания целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения. При ранениях грудной клетки на рану после очищения окружающих тканей от загрязнения накладывают асептическую повязку, подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки. При ранениях сердца и легких (или при подозрении на них) на рану грудной клетки накладывают повязку и немедленно госпитализируют больного в положении лежа в стационар для проведения экстренного хирургического вмешательства.
Госпитализация. Больных с повреждениями грудной клетки необходимо госпитализировать в хирургический или травматологический стационар, за исключением больных с неосложненными переломами ребер, которых можно направлять в травматологический пункт или хирургическое (травматологическое) отделение поликлиники. Экстренной госпитализации подлежат больные с ранениями сердца и легких, травматическим клапанным или открытым пневмотораксом, а также больные с медиастиналыюй эмфиземой.
ТРАВМЫ СЕРДЦА

Закрытая травма сердца:

В связи с быстрым развитием техники, стремительным увеличением числа транспортных средств и скорости их движения возрастает процент закрытых травм сердца. Под закрытой травмой подразумевается повреждение, не видное при внешнем осмотре. Поэтому оно и коварно! Так как нельзя сразу оценить тяжесть поражения сердца.

Главным образом закрытые травмы сердца получаются при механическом воздействии на грудную клетку: ее ушиб, сдавление, падение с высоты, влияние ударной воздушной волны. Ушиб можно получить при ударе ногой по передней стенке грудной клетки или даже при ударе мячом во время игры в футбол. Все это может вызвать повреждение сердца. В настоящее время наиболее частыми и актуальными причинами являются автомобильные катастрофы, падение с большой высоты.

Существует несколько факторов, принимающих непосредственное участие в возникновении травмы сердца:

внезапное сдавление всех отделов сердца, в результате чего повышается внутрисердечное давление

повреждение сердца отломками ребер

смещение сердца при ушибе грудной клетки

Клинические проявления закрытой травмы сердца и течение заболевания зависит от характера травмы, вида повреждения сердца и прочих факторов. Существует несколько видов закрытого повреждения сердца.

Ушиб сердца

Больные жалуются на боль в сердце, которая возникает сразу же или через несколько часов после повреждения. Локализуется она в месте ушиба, может распространяться в спину, руки, нижнюю челюсть. Кроме того, появляется сердцебиение, одышка, общая слабость.

Сотрясение сердца

Клинические проявления наблюдаются сразу после травмы. Одним из проявлений является аритмия. Больные жалуются на легкое головокружение или обмороки, длящиеся секунды. Артериальное давление снижается.


Разрыв сердца

Под разрывом сердца понимают нарушение целостности стенок сердца или его перегородок. Существуют внешние разрывы, при которых образуются сообщения с соседними органами и полостями. При таких повреждениях и не оказании своевременной помощи, как правило, быстро наступает смерть. Клиническая картина – бледность кожных покровов, сильная одышка, частый пульс. А также есть внутренние разрывы, при которых возникают ненормальные сообщения между отдельными полостями сердца. Их диагносцировать сложнее, так как часто больные не обращаются к специалисту.

Больных с закрытой травмой сердца обязательно госпитализируют. Сначала оказывается экстренная медицинская помощь по показаниям. Она заключается в устранении болевого синдрома, так как он влечет за собой болевой шок – состояние, напрямую угрожающее жизни человека. Для этого используется нейролептаналгезия: сочетание фентанила с дроперидолом. Если отсутствуют признаки нарушения внешнего дыхания, то можно применить закись азота.
Для устранения нарушений ритма используют различные противоаритмические препараты, например, изоптирин, панангн, новокаинамид . Параллельно с этим вводят внутривенно хлорид калия, раствор гидрокарбоната натрия, чтобы избежать осложнений.
Если отсутствует эффект от проводимой терапии, то прибегают к электроимпульсной терапии.
Все вышеперечисленные мероприятия являются экстренной терапией при неотложных состояниях. Но существуют и более легкие закрытые травмы сердца, которые также требуют лечения, но не интенсивной терапии. В любом случае происходят нарушения обмена веществ в миокарде. Для их устранения используют оротат калия, анаболические гормоны (неробол, ретаболил и др.).

Плюс ко всему назначается строгий постельный режим и покой. Реабилитация больных с закрытой травмой сердца имеет свои особенности. Чтобы избежать различных осложнений (например, пневмонии, ателектаза легких), назначают дыхательные упражнения в сочетании с упражнениями для мелких мышечных групп конечностей, а также необходима постепенная нагрузка на все группы мышц (перевороты на бок, перевод в вертикальное положение и пр.).

Прогноз при закрытых травмах сердца различный. Возможно полное выздоровление и восстановление трудоспособности, или же неполное выздоровление (в дальнейшем могут появляться боли, связанные с физической нагрузкой, или аритмии). Смерть при закрытой травме сердца может наступить в том случае, если развивается фибрилляция желудочков, асистолия, сердечная недостаточность, или происходит разрыв сердца.


Открытая травма сердца:

В мирное время ранения сердца обычно бывают резаными, колото-резанными, а в военное время – чаще всего огнестрельными. На данном этапе развития современной кардиохирургии открытая травма сердца не считается неизбежно смертельной. В связи с анатомическим строением сердца и особенностями его расположения, чаще всего поражается левый желудочек сердца, затем правый. Значительно реже повреждаются предсердия. Раны сердца могут быть одиночными или множественными. Также различают проникающие в полость ранения, когда сердечная мышца повреждена насквозь, и непроникающие, когда нет сообщения полости сердца с внешней средой.

Существует триада клинических признаков, на основании которой можно предположить открытое ранение сердца. Эта триада складывается из наличия раны, тампонады сердца и кровотечения. При этом рана локализована в грудной клетке в зоне проекции сердца. Кровотечение наружное и нередко обильное. Под тампонадой сердца понимают его сдавление. Кровь, вытекающая из полости сердца, скапливается между перикардом и самим сердцем, в результате чего сердце сжимается и нарушается его сократительная способность. При проникающих ранениях такое состояние может развиться очень быстро, что приводит к гибели человека. Тампонада сердца проявляется бледностью кожных покровов, набуханием шейных вен. Появляется синюшность губ, кончика носа, ушей. Артериальное давление падает, изменяется частота и ритм сердечных сокращений.

Как вы понимаете, состояние больных с тампонадой сердца тяжелое. Исход, в том числе и летальный, зависит от объема и скорости скопления крови в перикарде, от величины общей кровопотери, а также от локализации раны в сердечной мышце (миокарде). Как правило, тампонада сердца развивается в ближайшие минуты после ранения сердца, но иногда может развиться спустя несколько часов после ранения.

Диагностировать открытое ранение сердца можно по внешним признакам. Но этого не всегда оказывается достаточным. Поэтому прибегают к дополнительным методам обследования, чтобы подтвердить диагноз. Для этого используют рентгеноскопию органов грудной клетки, а также эхокардиографическое и электрокардиографическое исследование сердца.

Состояние больных с открытой травмой сердца крайне тяжелое. Требуется срочная госпитализация и направление в кардиохирургическое отделение. В исходе лечения открытой травмы сердца огромное значение играет фактор времени. Чем быстрее начинается интенсивная терапия и проводится оперативное вмешательство, тем благоприятней будет исход.

Самым ответственным является оказание помощи на догоспитальном этапе, так как можно потерять человека именно в этот период. На этом этапе необходимо введение обезболивающих средств, чтобы избежать развития болевого шока (это тяжелое состояние является очень опасным, так как усугубляет положение больного и может явиться причиной его гибели). Немаловажным является оксигенотерапия (подача кислорода), так как происходит гипоксия тканей (кислородное голодание) из-за нарушения сердечной деятельности. Особенно опасна гипоксия жизненно важных органов, главным образом головного мозга.

Вопрос о тактике при ранениях сердца решается в пользу срочного оперативного лечения с обязательным ушиванием раны сердца. Перед операцией, а также во время нее необходимо производить внутриартериальное переливание крови, так как артериальное давление стремительно падает, что может привести к очень тяжелому состоянию – коллапсу.

Важным условием успеха лечения открытых ран сердца является целенаправленное ведение послеоперационного периода:

достаточное обезболивание. В зависимости от состояния больного и степени выраженности болевого симптома, применяют наркотические анальгетики (промедол, фентанил, трамадол и др.) и ненаркотические (в основном на более поздних этапах послеоперационного периода), к которым относятся анальгин, баралгин, бутадион и пр.

возмещение кровопотери. В связи с большими потерями крови необходимо проводить плазмозамещающую терапию. С этой целью вводят раствор натрия хлорида изотонический, раствор Рингера-Локка, полиглюкин, гемодез, энтеродез, регидрон

активное удаление воздуха и крови из плевральной полости путем пункции

активность больных зависит от тяжести ранения. В зависимости от этого, им можно вставать на 8-10-е сутки, или же на 20-25-е сутки