birmaga.ru
добавить свой файл

1
Необходимость установления соответствия между структурой госпитального сектора российского здравоохранения и структурой капитала здоровья
Малаховская Марина Владимировна, д.э.н., проф., ФБОУ ВПО "Томский государственный архитектурно строительный университет", директор Центра МВА НИУ ТГУ

Ленская Людмила Геннадьевна, д.м.н., заместитель главного врача ОГБУЗ Томская областная клиническая больница

Средой, обеспечивающей демпфирование техногенных и иных деструктивных факторов на состояние здоровья, способной изменить (особенно на основе инновационных подходов) имеющийся запас здоровья, традиционно считается здравоохранение. Отсутствие эффективных механизма и мотиваций связи как организаций внутри самой системы здравоохранения, так и связи ожиданий со стороны общества и индивидуальных участников в отношении качества и уровня медицинских вмешательств с возможностями их осуществления со стороны здравоохранения, отражают ограничения для достижения состояния эффективности. Достижение целей задается соответствием состава поставленных целей требованиям общественного развития, соответствием структуры ресурсов и структуры задач, определяющих достижение поставленной цели. Эффективность использования имеющихся ресурсов здравоохранения в значительной мере определяется степенью соответствия структуры госпитального сектора отрасли структуре потребностей в результатах ее функционирования. Статистические данные показывают, что наиболее существенный объем средств в составе здравоохранения приходится на госпитальный сектор и, уже внутри него, на основную организационную форму – больницы. В процессе преобразования, далеко не всегда логично управляемом, больница вынуждена отвечать на политические требования, которые, будучи основанными на рыночных принципах, оказались эффективны для сдерживания государственных расходов больше, чем меры регулирующего и бюджетного характера (установление «потолков» на больничные бюджеты, регулирование распределения больничных коек). Но эти же меры в то же время производят переложение существенной доли явных и неявных расходов на конечного индивидуального участника – получателя помощи. Именно на уровне больницы должен возникнуть компромисс между надлежащим и приемлемым, что представляет собою сложную задачу взаимного принятия обязательств и распределения ответственности. Больница вынуждена (в лучшем случае с опорой на накопленный другими больницами опыт) преобразовывать организационные процессы в связи с тем, что удалось лучше понять факторы среды, влияющие на здоровье населения и на деятельность больниц: изменение возрастного состава населения, изменение структуры заболеваемости, быстрый технический прогресс. Несмотря на то, что появились представления об оптимальной конфигурации больниц (например, для Западной Европы), о профессиональном поведении больничного персонала, которые позволяют установить причины успехов и неудач в деятельности больниц, каждая из них должна идти (и в некотором роде это оправдано) путем «нащупывания» приемлемого для себя формата, найти оптимальные пути к повышению качества больничного обслуживания, оптимальные способы использования дорогостоящего больничного оборудования потому, что если больницы в каждой отдельной стране и регионе таковы, какими они являются, то по этим же объективным социальным, экономическим, историческим и иным причинам каждая из них не похожа на другую, как различается и то какие проблемы встают перед больницами сейчас и могут возникнуть в будущем [1].


Полнота проблем, возникающих при трансформации структуры госпитального сектора, может быть изучена на различных уровнях. Обоснованием структуры (как соотношения удельного веса компонентов, определяющих строение) может служить рассмотрение госпитального сектора по следующим основаниям: 1) формам собственности и административного подчинения; 2) отраслям медицинской помощи; 3) технологиям медицинских вмешательств; 4) пространственной локализации; 5) возможностям взаимодействия обособленных и формально независимых участников-организаций и иным основаниям. Без прояснения указанных закономерностей, описывающих управленческое и экономическое содержание функций госпитальной помощи, вряд ли возможно теоретическое и практическое обоснования возможностей формирования нового типа российской больничной практики.

Практика функционирования и практика регулирования комплекса здравоохранения Томской области, включающего госпитальные медицинские организации различного статуса (от федерального до местного), профиля (высокоспециализированные научно-исследовательские институты и универсальные по оказываемым услугам) и собственности (от государственных до частных), являясь в определенном роде модельным объектом всего отечественного здравоохранения, обнаруживает необходимость безотлагательного создания технологической платформы, обеспечивающей устойчивое кооперирование при достижении декларированной обществом цели обеспечения равного доступа к высококачественным медицинским услугам. Современное состояние изменений, протекающих в здравоохранении, может быть описано и как процесс разрушения существовавшего поля возможной помощи при одновременности конструирования нового пространства. Ликвидация отраслевых больниц и медицинских учреждений отразилась на территориальном уровне потерей рабочих мест и отработанных технологий медицинских вмешательств (в Томске в результате организационных преобразований соответствующих отраслей общественной и хозяйственной практики были упразднены железнодорожная больница, военно-медицинский университет и госпиталь, утрачены поселенческие подразделения госпитального сектора (поселковые больницы)).


В таких условиях более даже, чем прежде, кластеризация способна проявить себя как форма, позволяющая стратегическое согласование технологических комплексов больниц и на этой основе «сквозную» и «ковровую» обеспеченность гарантиями разнопрофильной профессиональной помощи. Однако желаемое кооперирование, способное дать эффект одновременного роста для всех участников, как это произошло в других секторах национального хозяйства, наталкивается и на статусный барьер, возникающий из-за источника финансирования, и на узость интереса сохранения за собой финансового потока, поступающего по ОМС, и на штрафную систему взаимоотношений с медицинскими страховыми организациями, подпитываемую действительной неопределенностью принятых за основу стандартов оказания помощи, грешащих к тому же ошибочными положениями, и на множество прочих локально значимых факторов, препятствующих центростремительной динамике сектора. Вызревание предпосылок для кластерной динамики, тем не менее, осуществляется: создается технологический задел для высокотехнологичных медицинских вмешательств, формируется в ходе этого полная информационная база диагностики и планомерности (например, на базе суперкомпьютера ТГУ и СибГМУ создают банк данных о всех патологиях, доступность которого будет обеспечена в высокоскоростном режиме для всех лечебных учреждений Томска).

Недостаток финансирования и широты решаемых в режиме стандартизации деятельности профессиональных задач паллиативно преодолевается хаотичностью (разрозненностью, бессистемностью) участия подразделений госпитального сектора в апробации новых лекарственных средств. В такой организационной схеме исследовательская задача рассматривается не как источник повышения профессионализма и информационная база перетехнологизации уже оказываемой помощи, а как источник дополнительного финансирования. Не используется даже репутационная возможность, позволяющая характеризовать внутрибольничную практику как осуществляемую на уровне стандартов, позволяющих получение достоверных данных в ходе апробации. Естественно, что исследования, заказываемые преимущественно зарубежными фармацевтическими компаниями, организуются как, в основном, инициативные, пресекаемые по мере сил надзорной системы.


Вполне вероятно изменение структуры госпитального сектора и, как следствие, структуры и уровня качества медицинских вмешательств, на основе существенного государственного присутствия (программной и грантовой поддержки). Однако цели и направления этой поддержки должны быть обозначены и информационно доступны потенциальным потребителям. Известны случаи «невыбирания» квот на высокодефицитную высокоспециализированную помощь ввиду отсутствия информационной поддержки.

Естественно, что госпитальный сектор не обошла общая для хозяйства России проблема отсутствия научной и системной основы нормирования труда: нормы эмпирические и обосновываемые «методом пристального взгляда» не улучшают условий внутрибольничной и межбольничной кооперации.

Даже если новые системы больничной помощи разрабатываются (под давлением преимущественно экономических и политических посылов), влияние предлагаемых новаций на пациентов крайне редко становится предметом последовательного и всестороннего изучения. Вполне возможно, что заболеваемость и смертность в значительной степени могут быть обусловлены моделями предоставления медицинских услуг, в том числе и новыми. Возникновение независимой, ответственно профессиональной системы сбора достоверной информации об исходах и течении медицинских вмешательств (по типу Кохрановского сообщества) дало бы инструмент анализа и поиска путей организационного, технологического, ресурсного реинжиниринга госпитальной деятельности) [2].

Анализ существующего опыта преобразований указывает, что больницу необходимо рассматривать с системной точки зрения, учитывая, что она и сама является сложной системой и одновременно включена в сложные системы различного порядка.

Это сложноорганизованный феномен с присущей ему структурой, а не простая совокупность или набор различных подразделений, способный давать как дополнительные выигрыши, так и порождать ущербы (и для пациентов и для функций самой больницы).

Задачи, стоящие перед крупными больницами, многообразны, нередко они качественно отличаются от функциональных задач, которые должны решаться даже обеспечивающими функции отдельными подразделениями.


Больница, являясь микросоциумом, сводит, с одной стороны, множество профессиональных групп, каждая из которых имеет ценностные установки, с другой стороны, множество домохозяйств и институционализированных участников – носителей локальной социальной традиции и культуры. Больница не только пространство кооперирования участников, но и именно поэтому, потенциально социально конфликтная система.

Наличие вариативности способов взаимодействия превращает больницу в технологически конфликтную систему. Может не существовать (особенно в сложных случаях) единого мнения о технологиях и концепциях помощи. Само становление технологической определенности медицинского вмешательства может быть получено как результат самоотверженных профессиональных (исследовательских, организационных и др.) и личных усилий, кооперации врачебного и административного персонала, безотлагательного предоставления потребовавшихся ресурсов, как было в Томской областной клинической больнице при поиске технологии помощи в условиях эпидемии гриппа в 2011 году.

Имплицитность вмененных функций порождает неопределенность ожиданий (пациентов, общества) и нечеткость критериев эффективности функционирования: западноевропейские больницы сосредоточены преимущественно на лечении ургентной патологии, тогда как больницы в России исторически выполняют функции социальной опеки.

Консервативность правил лечения, необходимость опоры на апробированные и стандартизованные требования к медицинским процедурам (структурная негибкость больниц и неторопливый темп их функционирования) контрастирует не только с быстро меняющейся средой, демонстрируя отставание практики здравоохранения, но и с высокоспецифичными требованиями в нестандартных случаях медицинских вмешательств. Больница должна быть способна активно взаимодействовать с внешней средой, чтобы обеспечить ресурсы, необходимые для адаптации, роста.

Больница, как система, существуя внутри множества других систем, может и должна быть исследована с точки зрения вмещающих системных уровней. Отдельно взятая больница должна рассматриваться как часть целостной системы больниц, как часть системы здравоохранения государства, и как часть большой социально-экономической и политической системы. Данный анализ позволит провести разграничение между внешними и внутренними рычагами перемен.


Больница представляет собой тип саморегулирующейся производственной организации со свойственными ей подсистемами непрямой связи с основными функциями: система набора и удержания персонала, система организации вспомогательных служб, системы архивирования и доступности диагностических данных (как для пациента, так и для врача). Любое изменение одной из систем непременно повлияет на функционирование остальных. Понимание системы саморегулирования поможет уяснить, почему больницы противодействуют радикальным переменам и почему больница не может сама собою, эволюционно, превратиться в организацию совершенно нового типа.

Изменяющаяся модель организации здравоохранения должна учитывать, что перемены внутри больницы приведут к успеху только тогда, когда будут не только аккумулировать ресурсы, необходимые для обеспечения высококачественной медицинской помощи, но и использовать их в ключевых направлениях (включающих организационные (выбор способа взаимодействия и определение состава подразделений медицинской организации), управленческие (способ распределения функций и задач между подразделениями и способ их согласования, обеспечивающие надежность результата), технико-технологические (обеспечение современным технологическим комплексом оказания медицинской помощи), социальные (в том числе, профессионального соответствия (специалист должен быть способен извлекать максимум результативности от вверенного ему оборудования или осуществляемой функции)), психологические (комфортность требований профессиональной и социальной среды внутри и вовне производственной деятельности), нравственно-этические (в частности, подтверждение ежедневной практикой Клятвы Гиппократа) и иные, улавливающие сложность системности медицинской организации, поддерживающие соответствие между ее структурой и структурой текущего и ожидаемого капитала здоровья), формирующих качественное соответствие между реалистическими ожиданиями медицинской помощи обществом и современными возможностями медицинской и фармацевтической науки и практики.


Другим отправным пунктом в построении модели управления и функционирования кооперационных связей как внутри сектора охраны здоровья, так и для его компонента – госпитального сектора – является определение самого феномена здоровья. Определение здоровья можно дать либо в терминах инвестиционного процесса (как капитала), либо в терминах потребительского процесса (как запаса), что существенно повлияет на ожидаемые результаты расходования общественных и частных ресурсов и методики оценки эффективности организаций здравоохранения.

Прежде всего следует иметь ввиду комплексность блага здоровья [3] по критерию его происхождения. Признание комплексности означает, что здоровье, даже на стадии своего возникновения уже не является естественным, природой данным благом, а требует (и иногда весьма существенных) трат (сложно поддающихся экономической классификации с точки зрения связи с источником расходуемых ресурсов). Тем более понятна необходимость привлечения экономических ресурсов при восстановлении утраченного ввиду действия различных факторов здоровья. Такое понимание происхождения и функционирования (хозяйственного, экономического, полученного при привлечении ресурсов, имеющих альтернативную стоимость) здоровья создает основу для преимущественно капитальной его трактовки. С учетом неблагоприятного влияния демографических закономерностей следует рассматривать здоровье как капитал, и усилия по его обеспечению на всех уровнях необходимо определять как инвестиции. Это тем более важно, что капитальная трактовка дает методический подход к объяснению ожиданий общества (как целого и на каждом его субъектном уровне) по отношению к здоровью: капитальный характер здоровья обеспечивает расширение возможностей благосостояния своему носителю. Характеристика здоровья в терминах капитала означает, что требуются аттестация самого феномена в понятиях управленческой и организационной теорий. Под капиталом в экономической науке понимается такой актив, который создан при участии человека и используется как производительный (в наиболее широком смысле) фактор человеческой деятельности. Закономерности общественного разделения труда и возникающего на этой основе обобществления факторов, участвующих в получении результата, выражаясь в распределенности субъекта-носителя (до сих пор открытым при этом остается вопрос спецификации прав собственности) еще более усложняют экономический анализ распределения обязательств собственников в отношении инвестиций в капитал здоровья (проблема была некоторым образом изучена на материале помощи больным бронхиальной астмой [4]).


Коль скоро наряду с естественными, природой данными (даже они поддаются коррекции в период внутриутробного развития) факторами возникновения здоровья как блага, неоспоримо влияние факторов деятельности по поддержанию, сохранению и изменению характеристик этого блага, превращающих здоровье в хозяйственное благо, то расходование имеющихся у общества ресурсов на обеспечение здоровья (в частности, на организацию отечественного здравоохранения) может осуществляться либо как инвестиционная деятельность, либо как затратная. Принципиальное различие ожидаемого и получаемого результатов и условий их использования в случае применения этих различающихся моделей расходования ресурсов для социальной динамики делает вопрос об организации и управлении процессом формирования здоровья и здравоохранения национального сообщества далеко не праздным. Таким образом, в структуре здоровья (под которой понимаем состав, весовое соотношение элементов и способы их связи между собой, что обеспечивает устойчивость феномена в хозяйственном пространстве) по критерию происхождения следует выделять естественную и хозяйственную части, взаимное позиционирование и соотношение которых не является одинаково оцениваемым специалистами. Так, существует аргументированное данными специальных исследований мнение о том, что лишь 15% в здоровье вносят естественные факторы, а 85% – есть следствие факторов среды обитания (хозяйственных в широком понимании). В этой связи сложно переоценить значение степени адекватности организации отечественного здравоохранения для решения задач обеспечения здоровья на национальном и индивидуальном уровне[5].

Неоспоримо непостоянство запаса капитала для индивидуального владельца на протяжении периода его существования. Вопрос о постоянстве агрегированного запаса здоровья на уровне национального или территориального социума – уже вопрос дискуссии, тесно связываемый с определением феномена здоровья в терминах потока (очевиден возврат к теме инвестиционного происхождения капитала здоровья).


Довольно острым является вопрос о необходимом запасе капитала здоровья, обеспечивающем надлежащий уровень производительности как для индивидуального, так и для кооперированного участников. Различие набора и объема доступа к помощи, существенно различающееся по регионам, профессиям и иным стратификационным основаниям, может быть интерпретировано даже как проблема параллельности систем здравоохранения в границах национального хозяйства (констатируется не только различие технико-технологического обеспечения процесса оказания медицинской услуги, но и различие профессиональных и этических норм в деятельности работников здравоохранения).

Понятно, что весьма существенен ответ на вопрос о собственнике капитала здоровья, обязанном осуществлять инвестиции в его поддержание, что определяет и субъекта, управляющего системой здравоохранения.

Структура капитала здоровья может быть рассмотрена по критериям: состава, направления расходования, направлений поддержания и восстановления, надлежащего и фактического. Крайне сложно составление многомерной матрицы, сочетающей предложенные критерии структуризации здоровья.

Таким образом, необходимость создания соответствия между структурой госпитального сектора и капиталом здоровья, реализуемая в реформировании показывает, что имманентным является противоречие универсализации – индивидуализации: формата, технологий, профиля, персонала, пространственной локализации, организационных и управленческих процессов, стандартов медицинских вмешательств. Индустриализация как следствие давления универсализующих факторов привносит однообразность, тогда как высокий профессионализм и высокие технологии помощи способны обеспечить высокоиндивидуальные концепции помощи в каждом отдельном случае. Распределение рисков – вопрос взаимной ответственности участников.

Литература:

  1. Фигерас Ж., Макки М., Моссиалос Э, Солтман Р.Б. Реформа больниц в новой Европе. М: Издательство «Весь мир». 2002. 320 с.


  2. Принципы клинической практики, основанной на доказанном /Сб. статей под ред. Г. Гайята и Д.Ренни. М.: Медиа Сфера, 2003. 382 с.

  3. Тернов С.Ф., Малаховская М.В.Оценка экономической эффективности медицинских вмешательств//Экономика здравоохранения.2004.№4.С.17-21.

  4. Ленская Л.Г., Огородова Л.М. , Малаховская М.В. Менеджмент бронхиальной астмы в Томской области. Томск: Печатная мануфактура, 2004. 154с.

  5. Малаховская М.В., Ленская Л.Г., Колов Ю.Н., Панфилова Е.В. Сфера охраны здоровья как компонент национального хозяйства//Здравоохранение Российской Федерации. 2005.№5.С.25-28.