birmaga.ru
добавить свой файл

1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

Всероссийский учебно-научно-методический Центр

по непрерывному мелииинскому и фармацевтическому образованию

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ

ЛИМФОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОЙ

ТЕРАПИИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

(методические рекомендации)

Москва 2001


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

Всероссийский учебно-научно-методический Центр

по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию

Утвермедаю

Руководитель Департамента

образовательных медицинских

учреждений и кадровой политики

Минздрава России

Н.Н. Володин

2001 г.


МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ

ЛИМФОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОЙ

ТЕРАПИИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

(методические рекомендации)

Москва ГОУ ВУНМЦ

2001

1

Методические рекомендации составлены коллективом авторов Мос­ковского государственного медико-стоматологического университета ка­федры хирургических болезней и новых эндохирургических технологий: членом-корреспондентом РАМН, д.м.н., профессором Э.В. Луцевичем, д.м.н., профессором Э.Н. Праздниковым, к.м.н., ст.н.с. Г.Г. Самохиным и кафедры неврологии и нейрохирургии д.м.н., профессором И.Д. Стули-
ным, д.м.н., профессором А.А. Савиным.

Под редакцией заведующего кафедрой хирургических болезней и но­вых эндохирургических технологий члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора Э.В. Луцевича и заведующего кафедрой нервных болезней и нейрохирургии д.м.н.. профессора И.Д. Стулина.

Рецензенты:
Член-корреспондент РАМН д.м.н., профессор В.А. Кар­лов; Президент Северо-западной Ассоциации рассеянного склероза д.м.н., профессор В.И .Головкин.


Методические рекомендации посвящены результатам использования методов клинической лимфологии при лечении рассеянного склероза. Оценена эффективность метода при различной длительности и формах заболевания. Приведены данные ретроспективных исследований. Подроб­но описывается методика эндолимфатического введения лекарственных средств. Показано влияние предлагаемого метода на течение PC, состоя­ние различных звеньев иммунитета, системы перекисного окисления ли-пидов, динамику картины МРТ головного мозга. Отмечается высокая эф­фективность эндолимфатической терапии при PC.

Рекомендации предназначены для клинических ординаторов, невро­патологов, врачей общей практики.

© Составители, 2001

© ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001

Рассеянный склероз - это мультифакториальное многоочаговое по­ражение миелина центральной нервной системы у лиц молодого возраста с прогредиентно-ремиттирующйм течением и нарушением функций всех регулирующих систем организма (нервной, иммунной, эндокринной) (В.И. Головкин., 2000).

Проблема лечения рассеянного склероза (далее - PC) приобретает особое значение в связи с постоянным ростом количества больных, омо­ложением контингента, отсутствием точно установленных причин возник­новения заболевания, сложностью патогенеза, отсутствием действенных методов и способов лечения этой болезни. Анализ экономической состав­ляющей показывает, что в Великобритании затраты, связанные с PC, со­ставляют в среднем в год 1,192 млрд. фт. Ст., в США - 9,7 млрд. долл., в Австралии - 240,5 млн. долл.

В настоящее время лидирующее место по количеству больных PC за­нимают высокоразвитые страны Западной Европы, Америки, Канады, Ав­стралии, где это заболевание встречается с частотой 30 - 80 на 100.000 на­селения. В Российской Федерации, Республике Беларусь, на Украине забо­леваемость PC несколько ниже и составляет от 25 до 50 случаев на 100.000, причем, чаще заболевание встречается в Центральных районах России.


Этиология и патогенез PC настолько сложны, что до настоящего вре­мени не выработалось единого мнения на эти процессы. Многие исследо­ватели рассматривают болезнь как вялотекущую нейроинфекцию, другие отдают ведущее место различным нарушениям в основном комплексе гис-тосовместимости. Важное значение имеет воздействие окружающей среды на организм человека. Эти и другие наблюдения склоняют к гипотезе мультифакториальности причин возникновения PC.
Большинство исследователей полагает, что в патогенезе PC главенст­вующим фактором являются иммунопатологические реакции организма, так как они при PC изменяются также как и при других болезнях с ауто­иммунным компонентом. Установлено, что при PC образуются антитела к основному белку миелина. Отмечено также, что в период обострения бо­лезни резко снижается число и функциональная активность Т-супрессоров и увеличение Т-хелперов, напротив, в период стабилизации процесса эти показатели приходят к норме. В спинномозговой жидкости (СМЖ) нарас­тает концентрация IgG, а в крови определяются IgM антитела против кле­ток гладких мышц. Нарушается синтез и экспрессия цитокинов и интер-лейкинов.

При PC наблюдается нарушение в функционировании ферментных систем и системы гемостаза. В значительной степени это относится к про-теолитическим ферментам, например, лейцинаминопептидазе, уровень которой в СМЖ может служить показателем активности заболевания.

Распад миелиновых белков приводит к дестабилизации биологиче­ских мембран и активации перекисного окисления липидов, является од­ним из важнейших моментов нарушения биохимизма нервной ткани в це­лом. С другой стороны активный распад белков миелина ведет к усилению реакций аутоиммунитета.

У больных с PC имеют место значительные нарушения в липидном обмене, в частности, арахидоновой и липоевой кислот, что ведет за собой каскад реакций, нарушающих синтез простагландинов и расстройства внутриклеточной регуляции жизнедеятельности нервных клеток.

PC можно отнести к заболеванию, в этиологии которого ведущее зна­чение имеет синергическое действие различных факторов как внутренней (генетическая предрасположенность, нарушения в функционировании ферментных систем и гематологического барьера и т.п.), так и внешней (определенные географические зоны, нарушения экологии, воздействие на организм патологических агентов) среды. Постоянная антигенная стиму­ляция вирусными белками, а также нарушения механизмов иммунитета обуславливают хроническое течение PC.


Результаты собственных исследований

В период с 1988 по 2000 гг. на лечении с рассеянным склерозом раз­личной формы тяжести и течения находилось 56 больных рассеянным склерозом в возрасте от 18 до 50 лет. Средний возраст составил 34,5±5,3 лет. Женщин было 38, мужчин - 18. У 43 больных диагностирована цереб­роспинальная форма заболевания, у 7 - церебральная и у 6 - спинальная. Длительность заболевания составила от 1,5 до 15 и более лет.

Было сформировано 2 группы больных - основная и контрольная. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и течению заболевания, преимущественной локализации очагов демиелинизации.

Основную группу составили 29 пациентов. Из них цереброспиналь­ная форма болезни была у 22 пациентов, церебральная - у 3 и спинальная - у 4 больных. Ремитгарующая форма течения болезни была у 18 человек, вторично прогредиентное течение у 11 больных.

В контрольную группу вошли 27 больных. В обеих группах средний показатель по сумме баллов по шкалам FS составил 13,5б±1,09. Средний показатель по баллам по шкале DSS составил 3,98+0,37. Цереброспиналь­ная форма заболевания была зафиксирована у 21 больного, церебральная -у 4 и спинальная - у 2 пациентов. Ремиттирующая форма течения болезни была у 19 человек, вторично прогредиентное течение - у 8.

Оценку неврологического дефицита проводили по шкале Kurtzke (FS) и расширенной шкале инвалидизации Kurtzke (DSS) (1983). Достоверность рассеянного склероза оценивали по критериям С.Poser (1983). Во всех слу­чаях диагноз подтвержден магниторезонансной томографией головного, а при необходимости, спинного мозга.

На момент начала лечения у всех больных диагностировано обостре­
ние болезни, что выражалось в появлении новых либо в усугублении таких
симптомов, как нарушения зрения, походки, неустойчивости в позе Ром-
берга, мимопопадания при выполнении пальце-носовой и пяточно-

коленной проб, вертикальным и горизонтальным, нистагмом, нарушением

функций тазовых органов, отмечалась выраженная дизартрия; нарушалась
способность к письму. Практически, во всех случаях выявлялся нижний
спастический парадарез, повышенный мышечный тонус, патологические
рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо. ,-A;n

У 19 пациентов основной группы и у 16. контрольной исследовали иммунологические показатели (количество Т- хелперов и Т-супрессоров, иммунорегуляторный индекс, уровень вирус-индуцированного ex-интерферона, количество аутоантител к основному белку миелина) на 7, 14, 21 сутки и через 6 месяцев. Оценку аитиоксидантной защиты провели у 17 больных основной группы и у 13 контрольной по показателям активно­сти каталазы и пероксидазы эритроцитов крови и пероксидазы слезной жидкости до лечения и после него. Проведенные статистические исследо­вания методами непараметрической статистики показали достоверность полученных результатов:

Общими препаратами для обеих групп были пиридоксина хлорид 1% раствор > 1,0 мл^тиамина бромид 5% раствор - 1,0 мл, никотиновой ки­слоты 1% раствор - 2,0 мл, аскорбиновой кислоты 5% раствор - 5,0 мл, церебролизин 5,0 мл внутривенно, эссенциале 5,0%. Препараты вводили в указанных дозировках в течение 20 суток один раз в день. В основной группе больных эндолимфатически вводились ингибитор протеолиза (кон-трикал - по 20 тыс. АтрЕ) и антиоксидант (мексидол - 5% 2 мл), в кон­трольной - внутримышечно. Кроме того, в контрольной группе 1.1 пациен­тов принимали гормональные препараты. Эндолимфатической терапии не проводилось. Лечение проводили в течение 20 дней. В дальнейшем боль­ные переходили на поддерживающую общеукрепляющую терапию.

Методика эндолимфатического (интранодуляуного) введения ле­карственных препаратов. Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов осуществляется следующим образом. В положении больного на спине производится обработка операционного поля в проекции паховых лимфатических узлов. На внутренней поверхности бедра пальпируется.и фиксируется паховый лимфатический узел. Иглой для подкожных инъек­ций производится пункция лимфатического узла. В один лимфатический узел вводят контрикал (20 тыс. АтрЕ), в другой - 2 мл 5% раствора мекси-дола. Скорость введения препаратов составляет 0,2 - 0,3 мл/мин. Эндо-лимфатическая терапия проводится в течение 20 суток. Метод совместим с обычными способами введения лекарственных средств и традиционной терапией.


Метод используется для профилактики и с терапевтической целью в момент обострения заболевания. Профилактический курс проводят один раз в шесть месяцев. Противопоказаний к применению метода не выявле­но. При проведении эндолимфатической терапии авторы не зафиксировали каких-либо осложнений.

Вместо указанного ингибитора протеолиза контрикала можно ис­пользовать гордокс (по 100 тыс. KIV на одно введение или трасилол в ана­логичной дозировке), а вместо антиоксиданта мексидола - эмоксипин (1% раствор по 5 мл на одно введение).

Указанная методика доступна врачам всех специальностей. В тоже время для овладения методикой и приобретения соответствующих навы­ков необходимо специальное обучение персонала.

После проведения курсового лечения результаты клинического об­следования больных в обеих группах показали, что индекс Куртцке в ос­новной группе больных составил 3 балла (уменьшение на 1,97 балла или на 60,4%). В контрольной группе было отмечено снижение индекса Кур­тцке на 0,5-1 балл (уменьшение составило 12,6-25,1%) в течение от 3 до 6 месяцев у 55,6% больных. Спустя шесть месяцев оценка состояния боль­ных по индексу Куртцке в основной группе не отличалась от таковой по­сле лечения, в контрольной - индекс вернулся к первоначальному значе­нию. Через два года в основной группе на контрольных МРТ сохранялся прежний объем очаговой демиелинизации без признаков активности в них патологического процесса. В контрольной группе отмечено появление но­вых очагов демиелинизации перивентрикулярно и в веществе мозжечка с нарастанием атрофических процессов по типу внутренней гидроцефалии и расширения конвекситального пространства черепа. 2 больных спустя 1,5 года вынуждены были оформить 1 группу, чего не наблюдалось в основ­ной группе больных.

Анализ иммунологических данных показал, что эндолимфатическая терапия способствует росту вирус-индуцированного а-интерферона по сравнению с исходным состоянием на 7 сутки в 2 раза, на 14 сутки - в 4 раза, на 21 сутки от начала эндолимфатической терапии титр изучаемой величины становится равным нормальному показателю и спустя 6 месяцев остается на прежнем уровне (320). Динамика митоген-индуцированного у-интерферона на протяжении всего периода наблюдения не претерпела сколько-нибудь значительных изменений. Спустя 6 месяцев в основной группе отмечен некоторый рост титра у-интерферона - до 16, что состави­ло 50% от общепринятых нормальных значений.


Изучение динамики антител к основному белку миелина показало, что как в основной группе больных, так и в контрольной вначале отмечен некоторый рост уровня антител по сравнению с уровнем до лечения. В последующем динамика снижения антител к основному белку миелина в основной и контрольной группах резко отличалась.

На 14, 21 сутки и через 6 месяцев в основной группе уровень соста­вил 44,3%, 17,7% и 44,3% соответственно по отношению к уровню до на­чала лечения. В контрольной группе больных в указанные сроки концен­трация антител к основному белку миелина составила 146,8%, 120,5% и 85,8% от исходного значения соответственно.

Таким образом, в основной группе больных уровень антител к основ­ному белку миелина через 6 месяцев был на 41,6% меньше, чем он был зафиксирован до начала эндолимфатической терапии.

Изучение динамики клеток CD 4+ и CD 8+ выявило важную роль не столько концентраций указанных клеток, сколько их соотношения - имму-но-регуляторного индекса (ИРИ). Спустя 6 месяцев от начала лечения ИРИ в основной группе составил 1,6 (в контрольной - 2,1), причем как за счет снижения CD4+, так и за счет возрастания CD8+. В основной группе уровень CD4+ к сроку окончания наблюдения составил 82,1% от исходно­го значения, в контрольной - 85,7%. Уровень CD8+ в основной группе увеличился на 147,4%, в контрольной - на 121,1%.

Активность системы ферментов антиоксидантной защиты оценива­лась у здоровых лиц, больных рассеянным склерозом до лечения и спустя 3 месяца после окончания терапии. Все показатели у больных рассеянным склерозом были в значительной степени изменены. В процессе лечения в основной группе больных нормализация исследованных показателей про­исходила в большей степени, чем в контрольной группе. Так уровень ката-лазы эритроцитов в основной группе увеличился на 140,6%. В тоже время каталазная активность эритроцитов больных контрольной группы соста­вила 109,6% от исходного значения. Пероксидаза эритроцитов больных в момент обострения заболевания составила 626,4% от значения здоровых лиц. После лечения в основной группе превышение нормального показа­теля составило 104,3%, в контрольной - 440,9%, т.е. эффективность эндо-лимфатического введения оказалась в 4 раза выше. Активность пероксида-зы слюны в обеих группах до начала лечения была примерно одинакова и составила 70,3% от нормального показателя. После проведения курса эн­долимфатической терапии в основной группе указанный параметр увели­чилась до 96,0% от нормального показателя, а в контрольной - 76, 9%.


Новизна метода лечения рассеянного склероза заключается в эндо-лимфатическом способе введения сочетания ингибиторов протеолиза и антиоксидактов в определенном режиме и определенных дозах. При этом разработан оптимальный путь прямого эндолимфатического введения, а именно интранодулярный, характеризующийся определенными техниче­скими приемами.

Включение в комплекс лечения рассеянного склероза методов клини­ческой лимфологии способствует значительному улучшению результатов терапии.

Использование эндолимфатического введения ингибиторов протеаз и антиоксидантов позволяет в кратчайшие сроки блокировать ключевые ме­ханизмы разрушения миелиновой оболочки, способствуя в то же время ее усиленному компенсаторному синтезу. Таким образом, вероятно, проис­ходит восстановление проводимости по нервному волокну и улучшение метаболизма тканей и органов.

Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов при PC имеет следующие преимущества:


  1. Вводимые препараты проникают через гемато-энцефалический барь­
    ер в терапевтической концентрации в течение длительного времени
    (до 96 часов после однократного введения).

  2. Разработанный метод позволяет воздействовать непосредственно на
    морфологический субстрат иммунной системы (макрофаги, лимфоци­
    ты и т.п.).

  3. Эндолимфатическое введение лекарственных средств блокирует важ­
    нейшие патологические механизмы прогрессирования PC.

  4. Метод позволяет уменьшить на 50-70% количество вводимых ле­
    карств.

5. , Метод прост в исполнении, не требует специальной аппаратуры.

Внедрение методов клинической лимфологии в комплексную тера­пию больных рассеянным склерозом позволяет, кроме всего прочего, бо­лее рационально использовать медицинские кадры, способствует значи­тельному уменьшению материальных затрат на лекарственное обеспече­ние процесса лечения при повышении его эффективности лечения, что, естественно, немаловажно.


МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ

ЛИМФОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОЙ

ТЕРАПИИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

(методические рекомендации)

Корректор Набор, верстка В.К, Воронцова

Лицензия ИД № 01379 от 30.03.2000 г.

Подписано в печать 18.04.2001 г.

Формат бумаги 60X90/16. Бумага типографская.

Гарнитура Тайме.

Тираж 1000 экз.

Государственное образовательное учреждение Всероссийский учебно-научно-методический Центр

по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России 107564, Москва, ул. Лосиноостровская, 2. Тел/факс (095) 963-83-10, 963-37-58.