birmaga.ru
добавить свой файл

1
КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРИСТСКАЯ МОДЕЛЬ МУЗЫКОПСИХОТЕРАПИИ ТРЕВОЖНЫХ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ


Сивохина Т.А., Куй-Беда В.Ю.

ГУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер, г. Самара, Россия
Психопрофилактика и психотерапия психических расстройств у онкологических больных является одним из направлений современной психоонкологии. Существенным фактором, определяющим динамику течения онколо­гических заболеваний, являются тревожные невротические расстройства (ТНР). В большин­стве исследований с использованием стандартизированных пси­хиатрических интервью и применением исследовательских ди­агностических критериев ТНР выявляются не менее чем у половины обсле­дованных. Нередко ТНР являются реакциями на онкологичес­кое заболевание или его проявления, а также на лечение и его последствия (расстройства адаптации). Тревожные и депрессивные наруше­ния мешают получить согласие больного на лечение, вызывают декомпенсацию на личностном и невротическом уровнях, сни­жают мотивацию к лечению, что приводит к затягиванию сро­ков начала лечения и ухудшает прогноз.

Полноценная реабилитация онкологических больных с ТНР не может быть ограничена только медикаментозными воздействиями, так как лекарственная те­рапия не всегда оказывается эффективной, нередко сопровож­дается побочными эффектами и даже способствует формирова­нию зависимости. Все большее значение в последние десятилетия придается различным методам психотерапии. Эти методики не только обладают прямым лечебным эффектом на ТНР, но и позволяют преодолеть нежелательные побочные эффекты лечебных и диагностических мероприятий. Психотерапия ТНР позволяет изменить отношение пациента к своему состо­янию, повышает комплайнс терапевтических схем, что сокращает сроки лечения и улучшает прогноз.

В последние годы возрастает интерес и психотерапевтов к про­блеме прицельного воздействия на эмоциональную сферу чело­века музыкой. Это направление психотерапии получило назва­ние музыкопсихотерапии (МПТ). МПТ в настоящее время активно раз­рабатывается. Дискутируется вопрос о необходи­мости индивидуального подбора музыкальных композиций, ко­торые учитывали бы особенности клинической картины заболе­вания и личностных особенностей пациента. Считается, что это значительно повышает эффективность МПТ. Однако до недав­него времени не существовало технологии создания музыкаль­ных композиций, обладающих индивидуаль­но-направленным воздействием.


В этой связи нами была разра­ботана и запатентована методика создания музыко­психотерапевтических композиций для индивидуальной психо­терапии тревожных невротических расстройств (когнитивно-бихевиористская модель музыкопсихотерапии). Методика адаптирована к лечению пациен­тов с ТНР, страдающих онкологическими заболеваниями и в течение ряда лет применяется в отделении реабилитации Самарского областного клинического онкологического диспансера.

Результаты музыкопсихотерапии оценивались клинико-психопатологическим, психометрическим, клинико-психологическим, психотерапевтическим и статистическим методами. Клинико-психопатологическое изучение больных, включая субъективный и объективный анамнезы, особенности развития и динамики болезни, проводилось в соответствии с принципами, разработанными исследователями клинического метода в психиатрии: А.В. Снежневским (1983), H. I. Kaplan et B.J. Sadok (1996). Для психопатологической оценки ТНР кроме критериев МКБ – 10 использовались также результаты анализа ТНР при сердечно-сосудистых заболеваниях, полученные О.В. Володиной в центре им. В.П. Сербского (2004). Оценка депрессивных компонентов в структуре ТНР включала психопатологические критерии, установленные О.П. Вертоградовой (1980) в Московском НИИ психиатрии.

Для количественной оценки выраженности психопатологической симптоматики и для определения степени эффективности психотерапии использовались психометрические шкалы: шкала Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton M., 1959), Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton M., 1967), шкала самооценки тревоги Цунга (Zung W., 1980), шкала самооценки депрессии Цунга (Zung W., 1980), шкала общего клинического впечатления – Clinical Global Impression Improvement Scale (CGI-I) (Guy W., 1976).

Методика музыкопсихотерапии (МПТ) включала:


  1. индивидуальный подбор коротких музыкальных фрагментов и звуков природы из музыкальной библиотеки звуковых файлов;
  2. распределение отобранных файлов в музыкальной психотерапевтической композиции по определенному алгоритму;


  3. проведение сеансов музыкопсихотерапии с использованием композиции в кабинете психотерапии отделения реабилитации.

При подборе музыкальных отрывков использовалась авторская библиотека звуковых файлов, состоящая из музыкальных фрагментов и фоновых звуков. Фоновые звуки библиотеки были представлены записями естественных шумов природы (пение птиц, плеск волн, стрекот кузнечиков, завывание ветра и другие). Каждый из музыкальных фрагментов этой библиотеки соответствовал стандарту определенного эмоционального состояния по классификации В.И. Петрушина (1999). Классификация отражает взаимосвязь между основными характеристиками музыкальных произведений и эмоциональными состояниями, которые они передают: депрессивным, тревожным, успокаивающим (релаксирующим) и активирующим. В соответствии с этим и в зависимости от музыкальной тональности и темпа библиотека звуковых файлов содержала четыре группы разнохарактерных музыкальных фрагментов (по 20 отрывков в каждой группе).

Музыкальные фрагменты, соответствующие депрессивному состоянию, имели минорную тональность и темп ниже среднего (50 четвертей в минуту). Музыкальные клипы, соответствующие состоянию повышенной тревожности, также имели минорную тональность, но темп выше среднего (100 четвертей в минуту). Музыкальные отрывки, моделирующие состояние приятной успокаивающей релаксации, имели мажорную тональность и темп ниже среднего (50 четвертей в минуту). Состояние повышенной активности и «энергетичности» (психической мобилизации) моделировалось с помощью клипов, имевших мажорную тональность и темп выше среднего (100 четвертей в минуту).

Отрывки были исполнены нами на 61-клавишном электронном инструменте KORG TRINITY MUSIC WORKSTATION (Музыкальная рабочая станция «Корг Тринити»).

Для исполнения музыкальных клипов нами была выбрана пара параллельных тональностей C dur – a moll (до мажор – ля минор), так как, согласно данным Л.С. Брусиловского и О. Д. Вол­чек (1985), эта пара тональностей входит в перечень тональностей максимума I порядка. Все клипы написаны в размере 4/4.


Согласование отрывков по размеру и музыкальному ладу, а также использование параллельных тональностей и кратных темпов позволило сохранить целостность восприятия музыкального материала при одновременном прослушивании нескольких разнохарактерных аудиоклипов в любой из возможных комбинаций.

Пациенту поочередно предлагалось проассоциировать (соотнести) каждый из прослушанных аудиоклипов библиотеки с одним из своих состояний: состоянием релаксации (СР), не желаемым состоянием (НЖС) – тревожным, депрессивным или тревожно-депрессивным расстройством, а также желаемым эмоциональным состоянием (ЖС) – активацией, душевным равновесием и другими состояниями. Музыкальные фрагменты и фоновые звуки, которые ассоциировались у пациента с СР, НЖС и ЖС, расценивались нами как звуковые корреляты указанных состояний и использовались в музыкальной психотерапевтической композиции (МПТК). При отборе музыкальных коррелятов врач-психотерапевт выявлял невербальные признаки СР, ЖС и НЖС.

Практический опыт применения метода показал, что для создания МПТК достаточно отобрать по 2-3 звуковых коррелята СР, ЖС и НЖС, то есть для того, чтобы составить композицию, достаточно 6-9 звуковых отрывков.

При формировании МПТК мы придерживались следующего алгоритма введения музыкальных коррелятов и их выведения из композиции:


  1. звуковые корреляты СР вводились в композицию в первую очередь и непрерывно повторялись на протяжении всей композиции;

  2. корреляты ЖС вводились во вторую очередь после коррелятов СР, звучали, непрерывно повторяясь, а затем выводились из композиции незадолго до ее завершения;

  3. корреляты НЖС вводились эпизодически на фоне непрерывного звучания коррелятов СР и ЖС в «нарастающем» порядке: каждый последующий «эпизод» звучания коррелятов НЖС был более продолжительным по времени и содержал большее количество коррелятов НЖС, чем предыдущий.

Сеансы МПТ проводились ежедневно, в течение 2 недель, курсом по 8-10 сеансов. Продолжительность сеанса составляла 40-45 минут.


Сеансы МПТ проводились в кабинете психотерапии, оборудованном для занятий индивидуальной релаксационной терапией. Помимо обычных атрибутов кабинета психотерапии, предназначенного для проведения сеансов релаксации (кресло с мягкой обивкой, свето- и звукоизоляцией от внешнего окружения), кабинет также был оборудован персональным компьютером, оснащенным аппаратными и программными средствами для работы со звуком и музыкой (СРЗМ).

Аппаратным СРЗМ были представлены звуковой картой, подсоединенной к ней внешней акустической системой и CD-рекордером. В качестве программного СРЗМ использовался музыкальный редактор Cool Edit Pro, позволяющий создавать многоканальные записи. Каждый музыкальный коррелят экспортировался из библиотеки звуковых файлов на отдельную дорожку (канал) и повторялся на ней столько раз, сколько это предусмотрено рекомендованным алгоритмом. Звуковые характеристики каждого коррелята (громкость, тембр, панорамирование, музыкальный инструмент, на котором исполняется музыкальный отрывок) корректировались таким образом, чтобы при их предъявлении у пациента в наибольшей степени проявлялись бы вербальные и невербальные признаки соответствующего состояния (СР, НЖ или ЖС).

При прослушивании композиции пациентом, особенно на начальной стадии МПТ, врач-психотерапевт сопровождал звучание музыки инструкцией по наведению состояния релаксации. При проведении сеанса регистрировалась динамика невербальных признаков различных состояний пациента.

Динамика оценивалась как положительная, если:


      1. при звучании коррелятов СР пациент достаточно быстро, уже на первых тактах композиции, начинал погружаться в состояние релаксации, о чем свидетельствовало появление соответствующих невербальных признаков;

      2. при звучании коррелятов ЖС у пациента, наряду с невербальными признаками СР, появлялись также признаки ЖС;
      3. при каждом звучании коррелятов НЖС у пациента появлялись соответствующие невербальные признаки, которые, однако, не приводили к полному исчезновению признаков СР и ЖС, а при прекращении звучания коррелятов НЖС – исчезали полностью и замещались проявлениями СР и ЖС.


После выхода пациента из состояния релаксации врач обсуждал с ним/ней прошедший сеанс. Обратная связь с пациентом позволяла врачу выяснить, как именно с точки зрения пациента изменялось его внутренне состояние во время сеанса и сравнить их с собственными наблюдениями. В случаях, когда после окончания звучания коррелятов НЖ, пациент с трудом или вовсе не возвращался в состояние релаксации, звуковые параметры соответствующих коррелятов изменялись в сторону снижения признаков НЖ.

Проведенная оценка эффективности предложенной методики индивидуального подбора МПСК показало ее высокую эффективность в лечении тревожных невротических расстройств у онкологических больных.

Список литературы:

  1. Куй-Беда В.Ю. Модель музыкопсихотерапии // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». – 2001. – №5 (II ч.). – С. 247.

  2. Сивохина Т.А. с соавт. Расстройства адаптации у лиц с онкологическими заболеваниями их музыкопсихотерапия в сочетании с направленной визуализацией // Материалы IV конференции «Дни российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН в Самарской области. – 2008. – Самара. – С.127-128.

  3. Лашкина А.А. с соавт. Музыкопсихотерапия тревожных невротических расстройству больных с раком молочной железы. // Материалы III конференции «Дни российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН в Самарской области. – 2007. – Самара. – С.106-109.