birmaga.ru
добавить свой файл

1
Клинические исследования


Применение пробиотиков

в комплексном лечении хронического обструктивного пиелонефрита у детей

Д. А. Морозов, доктор медицинских наук, профессор А. А. Свистунов, доктор медицинских наук, профессор О. Л. Морозова, кандидат медицинских наук, доцент Б. В. Долгов, кандидат медицинских наук Е. И. Краснова

НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии

ГОУВПО Саратовского государственного медицинского университета

им. В. И. Разумовского Росздрава, Саратов

Ключевые слова: Бифидум № 791 БАГ, пиелонефрит, дисбактериоз, бифидобактерии, урология, уропатия, послеоперационный период, ста­ционар, исследование.

Рецидивы воспалительного процесса в мочевыводящих путях, возникающие в послеоперационном периоде, сводят на нет результаты сложнейших реконструктивных операций, требуют изменения тактики ведения пациентов и дополнительных затрат для лечения и реабилитации больных [5, 8]. Значимая роль в патогенезе хронического обструктивного пиелонефрита отводится транслокации микрофлоры кишечника в мочевые пути и возникно­вению инфекционного процесса. Факторами риска транслокации потенциально-патогенных бактерий в мочевыделительную систему являются нарушение иммунного статуса и применение массивной антибактериальной терапии [4]. Следует отметить, что нормальная микрофлора желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) отвечает за ряд жизненно важных функций в организме: участвует в ферментативном расщеплении пищи, всасывании железа, кальция, различных вита­минов, обмене желчных пигментов, регуляции кишечной перисталь­тики, а также в выработке антител и созревании макрофагально-гистиоцитарной системы [9, 10, 11]. Кроме того, несмотря на весьма богатый диапазон современных представителей антибактериальных препаратов, все чаще выявляются штаммы возбудителей микробно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях, обладающие полирезистентностью к антибиотикам, что затрудняет лечение хрони­ческого обструктивного пиелонефрита у детей. В связи с этим посто­янно проводится активный поиск новых подходов в лечении и профи­лактике обострения данной патологии. Очевидно, что нормализация микробиоценоза ЖКТ является перспективным направлением в про­филактике периоперационных осложнений воспалительного генеза на фоне обструкции мочевыводящих путей.

В клинике хирургии детского возраста Саратовского государ­ственного медицинского университета апробировано примене-

Контактная информация об авторах для переписки: damorozov@list.ru

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ. ЯНВАРЬ 2010, № 1, www.lvrach.ru

ние биологически активной добавки (БАД) Бифидум № 791 БАГ с целью снижения частоты и тяжести обострения хроническо­го обструктивного пиелонефрита у детей в послеоперационном периоде. Микробиологической основой препарата является кон­сорциум, состоящий из наиболее эффективных штаммов бифидо­бактерии (Bifidobacterium bifidum 791/БАГ, Bifidobacterium bifidum 8-3 и Bifidobacterium longum ДВА-13, принадлежащих к роду Bifidobacterium, семейству Actinomycetaceae). Бифидум № 791 БАГ выпускается в первичной, жидкой форме, и его штаммы бифидо­бактерии находятся в физиологически активном состоянии, имеют высокую адгезивную способность и кислотоустойчивость, облада­ют повышенными антагонистическими свойствами и колонизаци­онной резистентностью в отношении многих микроорганизмов.

Бифидум № 791 БАГ является наиболее приемлемым средством для лечения дисбактериоза кишечника, поскольку прошел клинические испытания, безвреден, обладает высокой активностью в отношении восстановления нормобиоценоза кишечника, не вызывает нежелатель­ных реакций при использовании его в соответствии с разработанной инструкцией.

Материалы и методы исследования

В основу исследования положен анализ лечения 40 детей с обстр,— тивными уропатиями (гидронефрозом, пузырно-мочеточниковым реф-люксом, мегауретером). Все больные были разделены на две группы: 1 группа — исследования с включением в комплексное лечение БАД Бифидум № 791 БАГ, 2 группа — сравнения со стандартной терапмей.


В группу исследования вошли 20 детей (мальчиков — 13. дево­чек — 7) с обструктивными уропатиями (пузырно-мочеточникоеьм рефлюксом — 10, гидронефрозом - 8, мегауретером — 2), в возрас­те от 3 до 15 лет (средний возраст больных 8,6 ± 5,2 года). На уча­стие в исследовании получено информированное согласие родителей. После проведения стандартного урологического обследования за день

Клинические исследования

Таблица 1 Динамика показателей периферической крови и лейкоцитарных индексов клеточной реактивности у детей






















Показатели




1 группа

с Бифидум № 791

БАГ (п = 20)

2 группа сравнения (п = 20)





Исходный уровень(А)

3-5 день после операции(В)

14-15 сутки после операции(С)

Исходный уровень (D)

3-5 день после операции (Е)

14-15 сутки после операции (F)




М

SD

М

SD

М

SD

М

SD

М

SD

М

SD

Эритроциты, х1012

4,37

0,6

3,9

0,5

4,53

0,4

4,8

0,5


3,7

0,7

3,9*

0,4

Гемоглобин, г/л

122,27

14,8

116,7

10,8

120,4

12,3

125,5

13,11

112,7

12,6

113,5*

11,5

Гематокрит, %

35,1

5,4

39,3

9,1

34,4

5,1

38,2

3,74

34,9

4,16

33,7

4,82

Лейкоциты, х109

8,29

2,3


9,7

1,9

6,8

1,2

7,8

3,54

12,3*

8,7

10,7**

5,22

Палочки, %

2,7

1,6

3,9

1,3

2,3

0,7

3,0

1,2

5,1

1,7

4,7*

1,4

Сегменты, %

43,2

7,4

58,4*

5,4

40,7

3,7

40,5

11,3

59,3*

12,38


49,2**

12,1

Эозинофилы, %

3,3

2,3

2,6

1,7

3,3

1,2

2,5

1,2

1,4

0,7

1,6

1,3

Лимфоциты, %

45,6

18,6

30,6*

6,4

49,1

7,2

50,5

12,7

30,2*

8,6

40,3**

11,4

Моноциты, %

5,2

1,2

4,5

1,1


4,6

0,8

3,5

1,23

3,0

0,9

4,2

1,3

Тромбоциты, хЮ9

346,2

31,9

295,3

22,6

332

18,4

327,5

28,6

343,0

31,5

312,4

28,8

М медиана. SD — среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно среднего значения. level < 0,05 — уровень достоверности различий по отношению к исходным показателям внутри группы. " р level < 0,05 — уровень достоверности различий между показателями 1 и 2 группы на 14-15 сутки после оперативного вмешательства.

Изменение лейкоцитарных индексов клеточной реактивности у детей с обструктивными уропатиями в периоперационном периоде


Таблица 2



















Показатели 1 группа

с Бифидум № 791 БАГ (п = 20)

2 группа сравнения

п = 20)







Исходный уровень (А)

3-5 день после операции (В)

14-15 сутки после операции(С)

Исходный уровень (D)

3-5 день после операции (Е)

14-15 сутки после операции (F)




М

SD

М

SD


М

SD

М

SD

М

SD

М

SD

ЛИИ

0,4

0,3

0,64*

0,4

0,25

0,1

0,37

0,29

0,86*

0,32

0,51**

0,25

ияс

0,06

0,01

0,07

0,02

0,05

0,01

0,07

0,02

0,09*

0,05

0,1**


0,02

ли

0,99

0,01

0,49*

0,05

1,1

0,65

1,2

0,74

0,47*

0,1

0,75*

0,04

ИИР

10,4

3,7

7,3*

3,5

11,4

5,1

15,1

6,59

10,5

4,43

9,8*

4,1

М — медиана. SD — среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно среднего значения. * р level < 0,05 уровень достоверности различий по отношению к исходным показателям внутри группы. * р level <0,05 — уровень достоверности различий между показателями 1 и 2 группы на 14-15 сутки после оперативного вмешательства.


до оперативного лечения в комплекс лечебных мероприятий вводился БАД Бифидум № 791 БАГ per os, 2-3 раза в день за 30-40 мин до еды,

запивая молоком, кисломолочными продуктами или водой в возрастной дозировке (детям от 1 года до семи лет — 2-3 мл на 1 прием, взрослым и детям старше семи лет применять 3-5 мл на 1 прием). Курс лечения составлял 14 дней.

Группу сравнения составили 20 детей (мальчиков — 9, девочек — 11) с аналогичной патологией (пузырно-мочеточниковым рефлюк-сом — 8, гидронефрозом — 9, мегауретером — 3), той же возрастной категории (8,1 + 4,6), но без применения Бифидум № 791 БАГ.

В обеих группах больных до оперативного лечения обструктив-ной уропатии была проведена оценка исходного состояния боль­ного, включавшая в себя: клинические данные (общее состояние, жалобы, термометрию и т. д.), общий анализ крови на автомати­ческом гематологическом анализаторе Sysmex XT-1800 i с рас­четом лейкоцитарных индексов клеточной реактивности: индекса ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарного индекса инток­сикации (ЛИИ), лимфоцитарного индекса (ЛИ), индекса иммуно­логической реактивности (ИИР); протеинограмму с определением уровня общего белка и его фракций, общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко. Затем динамика исследуемых показателей




90

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2010, № 1, www.lvrach.ru



Клинические исследования

Таблица 3 Показатели белкового спектра крови в обследованных группах детей в периоперационном периоде


Показатели

1 группа с Бифидум № 791 БАГ (п = 20)

2 группа сравнения (п = 20)

Исходный уровень (А)

3-5 день после операции(В)

14-15 сутки после операции(С)

Исходный уровень (D)

3-5 день после операции (Е)

14-15 сутки после операции (F)

М

SD

М

SD

М

SD

М

SD

М

SD

М

SD

Общий белок, г/л

80,1

6,1


72,0

7,7

76,3

5,8

75,3

4,86

70,5

7,27

65,7#*

6,9

Альбумины, %

44,0

3,1

40,6

4,2

42,3

5,1

39,8

2,8

34,2

6,47

32,6*

3,5

Глобулины, %

36,1

6,6

31,4

6,3

34,0

4,8

34,20

6,47

35,5


4,43

33,1

4,2

А/Г коэфициент

1,2

0,6

1,3

0,4

1,4

0,51

1,2

0,5

0,96*

0,6

0,98**

0,6

М — медиана. SD — среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно среднего значения. * р level < 0,05 — уровень достоверности различий по отношению к исходным показателям внутри группы. * р level < 0,05 — уровень достоверности различий между показателями 1 и 2 группы на 14-15 сутки после оперативного вмешательства.

была исследована в обеих группах на 3-5 и 14-15 сутки после оперативной коррекции обструктивного синдрома мочевыводя-щих путей.

Статистический анализ результатов обследования и лечения паци­ентов проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows.

Результаты и их обсуждение

Пациенты обеих групп до исследования находились в состоянии ремиссии по течению обструктивного пиелонефрита; показатели состава периферической крови, лейкоцитарные индексы клеточной реактивности, белкового спектра сыворотки крови, общего анали­за мочи и анализа мочи по Нечипоренко не выходили за пределы

возрастной нормы. Таким образом, исходное состояние пациентов группы исследования и группы сравнения достоверных отличий не имело.

Далее нами был проведен внутригрупповой и сравнитель­ный анализ изменения исследуемых показателей. Полученные результаты исследования приведены в табл. 1, 2, 3, 4 и на рис. В группе исследования на фоне включения в комплекс лечения Бифидум № 791 БАГ на 3-5 сутки после операции обнаружены сле­дующие изменения:

■ в OAK отмечалось увеличение количества сегментоядерных ней-трофилов и снижение уровня лимфоцитов по сравнению с исходны­ми показателями (р < 0,05) (табл. 1); повышение ЛИИ и снижение ЛИ и ИИР (р < 0,05) (табл. 2);












ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ. ЯНВАРЬ 2010, № 1, WWW.lvrach.ru

91


Клинические исследования

Изменения показателей мочи в периоперационном периоде у детей с обструктивными уропатиями

Таблица 4

Показатели

1 группа с Бифидум № 791

БАГ (п = 20)




2

-руппа сравнения (п

= 20)




Исходный уровень (А)

3-5 день после операции (В)

14-15 сутки после операции (С)

Исходный уровень(D)


3-5 день после операции (Е)

14-15 сутки после операции (F)

М

SD

М

SD

М

SD

М

SD

М

SD

М

SD

Общий анализ мочи

Эритроциты (ед. в поле зрения)

1,5

1,8

11,9*

2,02

5,4

2,1

4,05

2,7

14,5*

6,28

11,7**

6,3

Лейкоциты (ед. в поле зрения)

3,0


2,1

5,7

3,1

5,2

2,8

2,85

1,53

9,36

6,9

8,2

4,9

Белок, г/л

0,0

0,0

0,3

0,2

0,2

0,1

0,07

0,01

0,87*

0,76

0,73**

0,5

Плотность

1011,3

6,9

1014,1

7,9

1013,2

4,3

1015,0

6,06

1012,3


7,01

1013,5

6,8

Анализ мочи по Нечипоренко

Эритроциты/мл

909,1

86,8

15140,9*

3634,8

1234

231,2

1 080

111,5

16 689,3*

5267,3

3447,2**

523,8

Лейкоциты/мл

1456,3

211,8

3598,6*

637,2

1632,6

145,3

1312,5

514,7

5598,6*

1785,5

3632,6**

495,3

Цилиндры/мл


8,7

2,3

27,7*

14,5

11,8

5,6

7,3

2,8

32,5*

13,2

25,8**

7,6

М — медиана. SD — среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно среднего значения. * р level < 0,05 — уровень достоверности различий по отношению к исходным показателям внутри группы. ' р level < 0,05 — уровень достоверности различий между показателями 1 и 2 группы на 14-15 сутки после оперативного вмешательства.

  • выраженных изменений белкового состава сыворотки крови
    не выявлено (табл. 3);

  • в ОАМ и анализе мочи по Нечипоренко на 3-5 сутки после операции
    выявлены: гематурия, лейкоцитурия, протеинурия и цилиндрурия
    (р < 0,05) (табл. 4).

На 14-15 сутки после операции указанные изменения возвраща­лись к исходному уровню. Продолжительность лихорадки составила 1,7 ± 1,3 дня (рис.). Изменения характера стула в послеоперационном периоде отмечались у 3 пациентов (15%).

В группе сравнения на 3-5 сутки после операции выявлены сле­дующие изменения:



  • в OAK имел место лейкоцитоз, увеличение сегментоядерных ней-

    трофилов, снижение количества лимфоцитов (р < 0,05) (табл. 1);


  • отмечалось повышение ЛИИ, ИЯС, снижение ЛИ, ИИР (р < 0,05)
    (табл. 2);

  • в биохимическом анализе получено снижение общего белка крови
    и альбумино-глобулинового коэффициента (р < 0,05) (табл. 3);

  • в ОАМ и анализе мочи по Нечипоренко отмечалось увеличе­
    ние количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, повышение
    содержания белка в моче (р < 0,05) (табл. 4).

Выявленные изменения сохранялись и на 14-15 день после опера­ции. Продолжительность лихорадки в этой группе больных состав­ляла 2,75 ± 2,25 дня (рис.). Расстройства стула, связанные с разви­тием дисбиоценоза на фоне массивной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, отмечались у 7 пациентов (35%).

Следует отметить, что клинически послеоперационный период у боль­ных обеих групп протекал гладко, выраженного обострения воспали­тельного процесса в мочевыводящих путях не наблюдалось, ослож­нений, потребовавших дополнительных оперативных вмешательств и изменения тактики ведения пациента, не регистрировалось. Однако детальный анализ исследуемых показателей позволил выявить ряд достоверных различий на 14-15 сутки после оперативного лечения:



  • в группе сравнения в OAK отмечалась более выраженная анемия,
    лейкоцитоз со сдвигом влево (р < 0,05) (табл. 1);

  • в группе сравнения ЛИИ и ИЯС оставался выше, чем у пациен­
    тов группы исследования с применением Бифидум № 791 БАГ
    (р < 0,05) (табл. 2);

  • в группе сравнения наблюдалась диспротеинемия со снижением
    альбумино-глобулинового коэффициента (р < 0,05) (табл. 3);

• в группе сравнения в ОАМ определялись более выраженные
гематурия, скрытая лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия
(р < 0,05) (табл. 4);

в группе сравнения период лихорадки был более длительным (р < 0,05) (рис.);

• в группе сравнения более часто (у 35% больных) отмечалось изме­

нение характера стула в послеоперационном периоде, связанное

с дисбиоценозом кишечника.

Таким образом, при применении БАД Бифидум № 791 БАГ тече­ние послеоперационного периода было более гладким, отмечались более быстрая регрессия анемии и лейкоцитоза, лейкоцитарных индексов клеточной реактивности. Санация мочи и восстанов­ление температурного гомеостаза происходили в более краткие сроки. По всей видимости, поддержание нормального микробиоце­ноза ЖКТ с помощью БАД Бифидум № 791 БАГ позволило добиться быстрой локализации и купирования воспалительного процесса в мочевыводящих путях, способствовало полноценной реабили­тации детей с обструктивными уропатиями в послеоперационном периоде.

Полученные результаты, на наш взгляд, позволяют рекомендовать включение БАД Бифидум № 791 БАГ в комплекс лечения хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде. ■

Литература

^.Леванов А. В. Феномен бактериальной транслокации условно патогенных микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта // Антибиотики и химиотерапия. 2001. Т. 46, № 5. С. 28-31.


  1. Лоран О. В., СиняковаЛ. А, Воспалительные заболевания органов
    мочевой системы. Актуальные вопросы: Учебное пособие для врачей.
    М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 88 с.

  2. Яцык С. П., Сенцова Т. Б., Фомини Д. К., С. М. Шарков. Патогенез
    хронического обструктивного пиелонефрита у детей и подростков.
    М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. 176 с.

  3. Bird А. Я., Brown I. L, Topping D. L. Starches, resistant starches, the gut micro-
    floraand human health // Curr. Issues. Intest. Microbiol. 2002. Vol. 1, P. 25-37.

  4. Fric P. Probiotics in gastroenterolodgy/ P.Fric // J. Gastroenterol. 2002.
    Vol. 40, №3. P. 197-201.

  5. Zboril V. Physiology of microflora in the digestive tract/ V. Zboril // Vnitr. Lek.

    2002. Vol. 48, №1. P. 17-21.


92

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 20Ю,№ I, WWW.lvrach.ru