birmaga.ru
добавить свой файл

1

СТМ. Ангиопатии, стр. из


МЕТОДИКА СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО МАССАЖА

ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И "ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЕ"

Диабетическая ангиопатия - это генерализованное поражение кровеносных сосудов, свойственное сахарному диабету. По данным Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету, диабетические ангиопатии часто приводят к инвалидности и смерти больного, а гангрена нижних конечностей встречается в 20-30 раз чаще, ем среди населения в целом. Причиной нетравматической ампутации стопы в 50% случаев являются диабетические ангиопатии. Подробно описавший диабетические ангиопатии Ефимов А.С. указывает, что в стенках бедренной, подколенной артерий, а также в артериях голени, еже в межмышечных артериях и коллатералях развивается процесс обизвествления (медиокальциноз), а в микрососудах исчезают клетки перициты, утолщаются базальные мембраны, пролиферирует эндотелий. При этом стенка сосуда становится ригидной, утрачивается способность к расслаблению, возникает препятствие к дальнейшему развитию коллатерального кровообращения. Кровоток в обизвествленных сосудах сохраняется до присоединения тромбоза, поэтому даже при развитии гангрены иногда сохраняется пульсация на тыльной артерии стопы.

У большинства больных сахарным диабетом имеется сочетанное поражение артерий крупного и среднего калибра (макроангиопатия), мелкого калибра (микроангиопатия), нервов голени и стопы (нейропатия) и поражение костей стопы. Кроме того, атеросклероз сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом встречается чаще и развивается на 10-15 лет раньше, чем у лиц, не страдающих диабетом.

При диабетической ангиопатии ног одинаково поражаются сосуды у лиц обоего пола, особенно в дистальных отделах. Микроангиопатии нередко диагностируются даже в молодом возрасте. По классификации Ефимова А.С.выделяются несколько стадий диабетических ангиопатий нижних конечностей:

I. Доклиническая стадия, при которой сосудистые изменения определяются лишь с помощью инструментальных методов исследования.


II.Функциональные стадии, отличающиеся субъективными и объективными симптомами, обратимыми под влиянием лечения.

III.Органическая стадия, характеризующаяся наличием необратимых изменений в сосудах.

IV.Стадия, при которой имеются глубокие трофические нарушения, язвы или гангрена.

При опросе больного, традающего диабетической ангиопатией, выявляются жалобы на боли в ногах, парестезию, перемежающуюся хромоту, часто судороги в икроножных мышцах, повышенную утомляемость, жжение или зябкость ног. Выраженность жалоб зависит от стадии заболевания. При III и IV стадиях болевой синдром ярко выражен и не исчезает даже в покое. Кроме того, для сахарного диабета характерно поражение костей дистальных отделов нижних конечностей - "диабетическая стопа". В это понятие входят: краевые остеофиты, остеоартрозы, деформация суставных поверхностей, периартикулярные утолщения, участки разрежения костной ткани и др. Диабетическая стопа нарушает двигательную функцию нижней конечности и сопровождается болью. Перед началом курса соединительнотканного массажа необходимо провести осмотр, опрос больного, определить характер пульсации артерий, уточнить стадию диабетической ангиопатии и наличие изменений, характерных для диабетической стопы. Результат обследования позволит правильно определить области массажа соединительной ткани и его дозировку.

На симметричных участках конечностей определяют пульсацию артерий: подколенной - в глубине подколенной ямки, задней большеберцовой - позади внутренней лодыжки голеностопного сустава и артерии тыла стопы - между I и II плюсневыми костями. Одним из ранних признаков диабетической ангиопатии является симптом ишемии стопы: холодная на ощупь и бледная кожа, реже цианотичная, в особенности около ногтей. По мере развития диабетической ангиопатии данные осмотра выделяют изменения в окраске кожи нижних конечностей, гипотрофию мышц, дистрофию ногтей, выпадение волос, трещины, язвы и признаки, свойственные некрозу. С целью диагностики зон соединительной ткани больного осматривают в исходном положении сидя.


Зоны, определяемые при диабетической ангиопатии, характерны также и для других заболеваний артерий нижних конечностей, не связанных с сахарным диабетом.

При осмотре выявляют втяжение соединительной ткани в виде ленты, идущей через ягодицу от латеральной ее части вниз к седалищному бугру (артериальная зона ног). Соединительная ткань в области спины тугоподвижна, слои ее не смещаются по отношению друг друга (симптом "бронированной спины"). Вдоль гребня таза обнаруживаются втяжения соединительной ткани. Области большого вертела бедренной кости и подвздошно-большеберцового тракта уплотнены и болезненны. Соединительнотканный массаж может быть существенным дополнением в комплексе профилактики и лечения больных диабетической ангиопатией нижних конечностей и диабетической стопы. Основным условием лечения данной группы больных является стойкая компенсация сахарного диабета. Применение соединительнотканного массажа при ранних стадиях ангиопатии при условии стойкой компенсации сахарного диабета дает положительные результаты.

Соединительнотканный массаж применяется также в III и даже в IV стадиях диабетической ангиопатии, т.к. наряду с органическими изменениями в сосудах, всегда присутствуют функциональные изменения, которые можно устранить с помощью массажа соединительной ткани.

Описаны отдельные случаи излечения трофических язв и предотвращения гангрены даже у лиц в возрасте 72-75 лет. Обязательным условием эффективного применения соединительнотканного массажа является отказ больного от курения.

Одной из особенностей при заболеваниях сосудов ног является отсутствие ощущения рези, что выявляется в начале первой же процедуры соединительнотканного массажа у некоторых больных. В этом случае соединительнотканный массаж начинают выше, т.е. с области спины. В области спины ощущение рези обычно сохраняется.

При диабетической ангиопатии основные воздействия массажем соединительной ткани осуществляется в пояснично-крестцовой области и в области бедер. Это условие также необходимо выполнять при соединительнотканном массаже, проводимом по поводу облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей у лиц, не страдающих сахарным диабетом, таких, как облитерирующий атеросклероз и др. При данных заболеваниях, пользуясь приводимой схемой лечения, можно достичь высоких результатов, т.к. коллатерали развиваются более интенсивно, чем при диабетической ангиопатии. Следует знать, что массировать можно лишь выше места облитерации сосуда.


При диабетической ангиопатии в III и, особенно, IV стадиях, также как при тяжелых стадиях облитерирующих заболеваний, область голени и стопы всегда пропускается. Это особенно относится к нижней трети голени - месте наихудшего кровоснабжения ноги. Кожа при заболевании сосудов в этом месте сухая и ранимая, выполняя соединительнотканный массаж возникает возможность ее повреждения.

Время одной процедуры от 20 минут в начале курса до 50 минут в конце курса. осле процедуры массажа желателен отдых в течение 1-го часа. Курс соединительнотканного массажа состоит из 15-18 и более процедур. В первую неделю лечение ежедневно, затем 3-4 раза в неделю. Желательно курс соединительнотканного массажа повторять 2-3 раза в год. Соединительнотканный массаж при данной патологии сочетается с медикаментозной и диетотерапией, проводится в перерывах между курсами других физиотерапевтических процедур.

ТЕХНИКА СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО МАССАЖА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Процедуру массажа начинают в исходном положении больного сидя или лежа на боку. Выполняются все линии в области крестца. Длинное движение от 5-го поясничного позвонка до латерального края прямой мышцы живота проводится с трудом ввиду резкого уплотнения тканей данного участка. Если в области крестца вызвать ощущение рези не удалось, то начинают массировать в области спины:

- латеральный край широчайшей мышцы спины;

- треугольное пространство;

- волнообразные движения.

Для стимуляции появления рези и усиления васкуляризации ноги используются воздействием на реактивные точки, сегментарно связанные с нижними конечностями.

Первая точка находится в области поясничного треугольника, ограниченного гребнем подвздошной кости, латеральным краем широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцей живота. В исходном положении больного сидя массажист выполняет воздействие разноименной рукой, направление движения вниз и латерально. В исходном положении больного лежа на животе, на реактивную точку воздействуют одноименной рукой на дальнем поясничном треугольнике, направление движения вниз и медиально.


Вторая точка расположена в центре ягодицы в проекции подвздошно-прямокишечной ямки. массажист работает на ближней ягодице разноименной рукой, направление воздействия снизу вверх.

Третья реактивная точка находится в области латеральной трети ягодичной складки. Массажист стоит у ближней ноги больного, работает разноименной рукой, направление движения - к большому вертелу бедренной кости.

Для воздействия на четвертую реактивную точку больного укладывают на спину, сходное положение массажиста стоя у ближней ноги. Четвертая реактивная точка для нижних конечностей определяется на границе нижней и средней трети медиального края портняжной мышцы, направление массажного воздействия вентральное. Данная точка включается в схему лечения с 6-7 процедуры.

Приемы воздействия на реактивные точки и ощущения больного своеобразны. Подушечки согнутых в межфаланговых суставах среднего и безымянного пальцев помещают глубоко в массируемые ткани. Воздействие на реактивные точки производится фасциальной техникой в очень быстром темпе. На одной и той же точке работают 2 - 4 раза, добиваясь колющих ощущений, затем обрабатывается симметричная реактивная точка. Об острых колющих ощущениях больной предупреждается массажистом заранее. Если в течении 2-4 воздействий добиться острых колющих ощущений не удается, то в данной процедуре массажа воздействие на реактивные точки больше не повторяется. Отсутствие ощущений рези в области крестца может продолжаться 5-6 процедур, затем на месте массажного воздействия появляются полоски гиперемии, ощущение рези, а в области нижних конечностей парестезия и волны тепла. В этом случае переходят к нижележащим областям и процедуру массажа можно начинать с крестца и таза, затем массируют:

- подвздошно-большеберцовый тракт;

- большой вертел бедренной кости.

Длинные движения в этих областях выполняются только в проксимальном направлении, осуществление длинных движений в дистальном направлении может вызвать онемение пальцев стопы.


Область голени и стопы возможно включить в соединительнотканный массаж лишь при I и II стадиях диабетической ангиопатии, сопровождающейся "диабетической стопой".

При этом массируются следующие области:

- подколенная ямка (осторожно!);

- голень;

- ахиллово сухожилие и голеностопный сустав (данная область включается после тщательного осмотра и пальпации, выбор ее должен быть строго индивидуальным);

- стопа.

Область подколенной ямки.

Исходное положение больного лежа на спине. Массажист, стоя у ближней ноги, свободной рукой слегка приподнимает нижнюю треть бедра. Направление массажных движений - дистальное. Короткие движения одноименной рукой выполняются поперек края сухожилия полуперепончатой мышцы, обращенного к центру подколенной ямки. По той же линии, но продольно выполняются длинные движения. После смены работающей руки осуществляются короткие движения поперек сухожилия двуглавой мышцы бедра, длинные движения проводятся через подколенную ямку продольно. Все движения в подколенной ямке выполняются в медленном темпе и без давления, ввиду близости сосудисто-нервного пучка.

Область голени.

Исходное положение больного и массажиста те же, но массируемая нога согнута в коленном суставе и стопой опирается о массажный стол.

Массажист проводит одноименную руку вдоль медиальной и задней поверхности голени, после чего короткими движениями в поперечном направлении обрабатывается латеральной край латеральной головки икроножной мышцы. Затем подушечкой, согнутого среднего пальца, супинированной кисти в продольном направлении выполняет короткие движения вдоль медиального края камбаловидной мышцы. В дальнейшем массируется двумя руками в поперечном направлении пространство между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы.Длинные движения в области голени отсутствуют.

Область ахиллова сухожилия и голеностопного сустава.


Исходное положение больного то же, но массируемая нога выпрямлена в коленном суставе. Кисть работающей руки супинирована, лучезапястный сустав ориентирован каудально. Короткие движения проводятся вдоль латерального и медиального края ахиллова сухожилия с интервалом 5-8 см. Длинные движения выполняются вдоль медиального и латерального края ахиллова сухожилия до уровня лодыжки, обходят лодыжки сзади и снизу, заканчиваясь у переднего края лодыжки. Длинные движения осуществляются поочередно с медиальной и латеральной поверхности ноги.На передней поверхности голеностопного сустава массажист работает подушечкой согнутого среднего пальца, топа больного находится в среднем физиологическом положении. Локтевой сустав работающей руки ориентирован краниально. Подушечка среднего пальца помещена глубоко между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев. Свободная рука массажиста обхватывает стопу больного в области плюсневых костей и осуществляет лечебное натяжение путем подошвенного сгибания стопы. Средний палец массажиста остается неподвижным, а больной ощущает характерную для соединительнотканного массажа резь или царапание ногтем.

Данная массируемая область при болезнях сосудов используется реже, чем при артритах и артрозах суставов нижней конечности.

Область стопы.

Стопа массируется в исходном положении больного лежа на спине. На тыле стопы в области межкостных промежутков (в дистальной трети) проводятся короткие штрихи по направлению к пальцам. В средней и проксимальной третях межкостных промежутков массажные движения не проводятся, так как тыльная фасция тонка, кожа легко ранима. Пространство между головками плюсневых костей можно массировать так же, как область голеностопного сустава. При этом средний палец работающей руки, локоть которой обращен краниально, остается на месте. Короткое движение осуществляется подошвенным сгибанием пальцев, при этом больной ощущает характерную для соединительнотканного массажа резь.


От задней поверхности пятки в дистальном направлении параллельно подошве проводятся по три полудлинных движения. Все 3 движения выполняются ниже лодыжки: сначала на латеральной, затем на медиальной поверхности пятки. При необходимости пространство между головками плюсневых костей можно массировать и со стороны подошвы. При этом средний палец руки массажиста расположен между головками плюсневых костей, а лечебное натяжение осуществляется с помощью тыльного сгибания пальцев больного. Область подошвы можно массировать при исходное положении больного лежа на животе. Короткие движения выполняются по краю пятки, начиная с ее середины, в направлении снизу вверх. Массируется вначале латеральный, затем медиальный край пятки. Короткие движения возможно осуществлять от тыльной поверхности к подошвенной по латеральному краю, затем по медиальному краю пятки, начиная от ее середины. В области подошвы можно выполнять и длинные движения по направлению от пятки к пальцам по межкостным промежуткам. Длинные движения на подошве выполняются с достаточной интенсивностью. Медиальный и латеральный края подошвы массируются одновременно двумя руками от центра к периферии по диагонали, постепенно продвигаясь в дистальном направлении.

В заключение проводятся длинные движения по подвздошно-большеберцовому тракту и над гребнями подвздошных костей к симфизу, которые многократно повторяются.