birmaga.ru
добавить свой файл

1
Год MR смешанная профилактическая прививка против кори и краснухи


Бланк профилактической прививки




Температура тела до медосмотра

   оС   десятых

3-й раз/4-й раз

Адрес

(Отвечающее лицо            )



Исполнитель




Дата рождения

   год   месяц   день

(полных   лет  месяцев)



Полное имя

 

Номер телефона




Пол







Личный номер
















Название школы


год обучения

год класс/группа










Касательно роста и развития лица принимающего прививку.

Во время рождения был ли маленьким вес тела, до рождения, после рождения, в период кормления грудью – было ли что-то не в норме?



Да

Нет









На сегодня, есть ли что-то не в норме в состоянии вашего тела?

Опишите, пожалуйста, подробно симптомы.(             )



Да

Нет









В течении последнего месяца были ли у вас какие-либо болезни?

Назовите их.(                         )



Да

Нет







В то время принимали ли вы лекарства?

Период приема лекарства (с месяц день по месяц день)



Да

Нет








В течение последнего месяца был ли кто-то болеющий корью, краснухой, ветряной оспой, свинкой среди членов вашей семьи и окружения?

Название болезни(      ) кто(     ) когда(  месяц день)


Да

Нет







Делали ли вы тогда профилактическую прививку?

Название профилактической прививки. (       )

Дата прививки ( год месяц день )

( )


Нет

Да







Болели ли вы этой болезнью в прошлом?

Название болезни. ( ) В возрасте ( лет)

 


Нет

Да









В течение последнего месяца делали ли вы профилактические прививки?

Название прививки ( )

Дата прививки ( месяц день )


Да

Нет








После рождения и до настоящего времени, имеете ли вы особые болезни с установленным диагнозом врача (врожденные заболевания, сердце, почки, печень, черепно-мозговые нервы, ВИЧ, другие болезни)?

Название болезни ( )




Да

Нет







Сообщали ли вы своему лечащему врачу о принятии сегодняшней прививки?

Нет


Да









Были ли у вас когда-либо судороги (конвульсии)? В возрасте ( )лет


Да

Нет







Был ли у вас тогда жар?


Нет

Да













Бывают ли у вас случаи появление сыпи или крапивницы на кожном покрове, а также заметное ухудшение состояния участков тела, после принятия каких-либо лекарств и пищи?

Название лекарства ( ) Название еды ( )




Да

Нет






















Есть ли кто-либо с диагнозом ВИЧ, СПИД среди ваших родных и близких?

Да

Нет

10

Замечали ли вы ухудшение самочувствия после принятия прививок ранее?

Название прививки (             )


Да

Нет

11

Было ли ухудшение самочувствия после принятия прививки вашими родными и близкими.

Да

Нет

12

В течение последних 6-ти месяцев делали ли вам переливание крови?


Да

Нет

13


Для девушек. Есть ли у вас сейчас вероятность беременности (задержка месячных и пр.)?

Приметка: В течение двух месяцев после принятии прививки необходимо избегать беременности.




Да

Нет

Для врача

В результате ответа на выше перечисленные вопросы сделайте вывод о принятии текущей прививки (сделать сейчас или необходима дополнительная встреча с пациентом).

Для пациента

Были ли сделаны все необходимые разъяснения о действии и побочных эффектах, а также о системе материальной компенсации в случае нанесения ущерба здоровью

Подпись врача Печать врача





Название использованной вакцины

Количество

Место проведения/имя врача

Смешанная вакцина против кори и краснухи
Lot No.

Примечание: удостоверьтесь в сроке годности вакцины




нижеуказанное количество
0.5 ml

Место проведения:

Отвечающий врач:


Дата (год месяц день )





Хорошо обдумав все высшее изложенное и учитывая историю болезни/состояние здоровья/состояние здоровья в назначенный день прививки соглашаетесь ли вы с прививкой вашего ребенка (соглашаюсь не соглашаюсь)

Обведите в кружочек принятный для вас вариант

Этот бланк имеет за цель обеспечение безопасности профилактической прививки.

Помимо согласия с этим я соглашаюсь с дальнейшей отправкой основного бланка

Подпись ответственного лица

(Примечание)Гаммаглобулин, который является одним из продуктов крови используется для проведения инъекций с целью профилактического лечения заболеваний, таких как гепатит А, а также инфекционных заболеваний после тяжелых ранений. На пациентах в течение от 3 до 6 месяцев после такой инъекции действие профилактической прививки может отражаться не полностью.



  1. Пожалуйста, внимательно заполните все необходимые графы.

  2. Внимательно ознакомьтесь с правилами проведения смешанной профилактической прививки MR против кори и краснухи.