birmaga.ru
добавить свой файл

1
Форма 4


АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)


Расследование несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего “









200




г. в




час.




мин.


(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
/ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

проведено в период с “









200




г. по “









200




г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,
должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский)
дата рождения
профессиональный статус
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с “









200




г. по “









200




г.

(если не проводилась – указать)


Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел



несчастный случай: с “









200




г. по “









200




г.


(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай


(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)


5. Причины, вызвавшие несчастный случай

(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением
Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации
несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая











(подписи)




(фамилии, инициалы)











































(дата)