birmaga.ru
добавить свой файл

  1 2 3 4

Результаты исследования и их обсуждение

В Ульяновской области заболеваемость туберкулезом на 100 тысяч населения с 1990 по 2006 годы возросла с 33,2 до 73,2, в том числе внелегочными формами – с 1,6 до 3,9.

На легочные формы приходилось 92 %, внелегочные – от 4,4 до 12,4 %, в среднем – 8 %. АТ составил в среднем 1 % от общей и 19 % – от внелегочной заболеваемости туберкулезом (рисунок 1). Заболеваемость АТ в регионе за





Рисунок 1. Соотношение заболеваемости легочными, абдоминальными и другими внелегочными формами туберкулеза в Ульяновской области с 1990 по 2006 годы

период с 1990 по 2006 год варьировала от 0,2 до 1,6 на 100 000 населения и за последние 10 лет увеличилась вчетверо, что объясняется целенаправленно проводимой нами работой по его выявлению.


Структура АТ. Установлено, что у каждого второго больного АТ имело место поражение лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства или ГИТ, у каждого третьего – паренхиматозных органов (печени и селезенки), у каждого четвертого – серозных оболочек (брюшины, сальника) (рисунок 2). В половине случаев у больных АТ вовлекалось два и более органов брюшной полости (полиорганный АТ), в 2/3 случаев – органы дыхания и других систем (сочетанный АТ) (рисунок 3).



Рисунок 2. Частота поражения органов брюшной полости при АТ


Рисунок 3. Соотношение моно- и полиорганных, изолированных и сочетанных форм АТ

Полиорганный АТ у 58,8 % больных был представлен поражениями ГИТ с одновременным вовлечением лимфатических узлов, паренхиматозных органов и брюшины, а сочетанный АТ в 28,4 % случаев характеризовался вовлечением не только органов дыхания, но и других систем. Специфическое поражение органов дыхания у больных АТ выявили в 56,3 % случаев, и, в отличие от пациентов ТЛ с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, чаще в виде милиарных и диссеминированных форм (2 = 6,2; р < 0,001). Вовлечение органов других систем установили в 29,6 % наблюдений, в том числе: почек – 11,3 %, оболочек мозга – 9,9 %, костей и суставов – 7,0 %, периферических лимфоузлов – 6,3 %, гениталий – 2,8 %, гортани – 2,1 %, глаз – 0,7 %, других органов – 1,4 %, причем у 11,9 % из них – двух одновременно.

У 50,7 % больных АТ имелись сопутствующие гастроэнтерологические заболевания, затрудняющие диагностический поиск. В их структуре у больных АТ патология ГИТ имела место в 100 % случаев, в том числе хронические гастриты и гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ. В 29,2 % наблюдений она сопровождалась заболеваниями гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, в 3,4 раза преобладая над ними (2 = 16,65; р = 0,000).


В структуре сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных ТЛ, диагностированных у 692 из всех 1229 (56,3 %) выписанных из стационара противотуберкулезного диспансера в 2003 – 2004 годах, болезни ГИТ регистрировали в 86,1 % случаев. Так же часто (у 88,8 %) имела место патология гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, причем у 74,9 % – одновременно с болезнями ГИТ. Частота патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у больных ТЛ втрое превышала (2 = 19,94; р < 0,001) таковую у больных АТ (таблица 1). Наиболее часто у пациентов с ТЛ встретились хронические гепатиты, преимущественно алкогольной этиологии, панкреатиты, реже – циррозы печени; в то же время, достаточно часто имел место хронический некалькулезный холецистит.
Таблица 1. Структура сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных АТ и ТЛ (абсолютное число/проценты)


Нозологическая форма

Группы больных

Абдоминальный туберкулез

Туберкулез легких

Абс.

%

Абс.

%

1. Заболевания гастро-интестинального тракта

72

100

596

86,1

1.1 Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

9

12,5

134


19,4

1.2 Хронический гастрит

32

44,4

205

29,6

1.3 Хронический гастродуоденит

18

25*

90

13

1.4 Язвенная болезнь желудка и двенадцати-перстной кишки

13

18,1

167

24,1

2. Заболевания гепато-билиарной системы и поджелудочной железы

21

29,2

614

88,8*

2.1 Хронический некалькулезный холецистит

2

2,8

173

25*

2.2 Желчнокаменная болезнь

6

8,3

57

8,3

2.3 Хронический панкреатит

3

4,2

109

15,7*

2.4 Хронический гепатит

8

11,1

269

38,9*

2.5 Цирроз печени


2

2,8

6 / 0,9

0,9

Примечание: *статистически значимые различия (р  0,05)

Выявлены также различия по частоте отдельных заболеваний в структуре сопутствующей патологии органов пищеварения у больных сравниваемых групп: хронические гастродуодениты встретились в 1,9 раз чаще у больных АТ (2 = 4,61; р < 0,05), а холециститы (2 = 12,33; р < 0,001), панкреатиты (2 = 4,85; р < 0,05) и гепатиты (2 = 11,34; р < 0,001) – в 8,9, 3,7 и 3,5 раз соответственно – у больных ТЛ.

У 54,9 % больных АТ и 90,1 % ТЛ с заболеваниями органов пищеварения диагностировали другую сопутствующую патологию: ХОБЛ и алкогольную болезнь; болезни почек, сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата; сахарный диабет и гемоконтактные инфекции. При АТ алкогольную болезнь и ХОБЛ выявили в 1,9 и 2,2 раза реже (2 = 19,6; р < 0,001).

Таким образом, АТ характеризовался преобладанием генерализованных и полиорганных форм, что утяжеляло течение заболевания и усложняло его диагностику. Особенностями неспецифической абдоминальной патологии при туберкулезе явились: частая встречаемость (в половине случаев), полиэтиологичность – НР-, НBV- и HCV-инфекция, алкогольный фактор с возрастанием роли последнего, наиболее значимым у больных ТЛ.


Патогенез АТ. Вопросы патогенеза абдоминальных специфических поражений, столь важные для интерпретации клинических проявлений и диагностики АТ, остаются спорными и наименее изученными; не совсем удачны попытки создания его экспериментальной модели. Однако, основываясь на современной концепции патогенеза внелегочного туберкулеза, разработанной сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, а также результатах более ранних фундаментальных исследований и, оценив анамнез, клинико-морфологические проявления, пришли к заключению, что у 7,7 % больных (7 детей и 4 подростка 15–16 лет) АТ развился в первичном периоде инфекции. В большинстве случаев (92,3 %) он протекал во вторичном периоде. Формирование изолированного АТ (n = 47) чаще всего было обусловлено реактивацией послепервичных внутрибрюшных очагов микобактериального воспаления преимущественно в мезентериальных лимфоузлах и лишь в 4-х случаях – поступательным их развитием сразу после первичного инфицирования.

Доказательство гипотезы формирования сочетанного АТ (n = 95) было построено нами на основании сопоставления продолжительности симптомов и характера патоморфологических изменений со стороны вовлеченных органов. Так, у 46-ти из них субъективные (диспепсия, дисхезии) и объективные (гепато- и спленомегалия, внутрибрюшная и забрюшинная лимфоаденопатия, асцит) проявления со стороны органов брюшной полости были более продолжительные, чем торакалгии, одышка и кашель, составив 5,9 ± 0,7 (95 % ДИ 4,6–7,2) против 4,1 ± 0,4 (95 % ДИ 3,8–5,5) месяцев (р < 0,001). Во внутрибрюшных лимфоузлах процесс характеризовался казеозными поражениями (иногда с кальцинозом), в легких – острыми милиарными и диссеминированными формами. Все это свидетельствовало о первоначальном поражении у них органов брюшной полости с последующей лимфогематогенной диссеминацией инфекции за ее пределы, причем в 7-ми случаях в первичном периоде. У 37-ми человек продолжительность торакальных клинических проявлений была больше абдоминальных: 6,1 ± 0,9 (95 % ДИ 5,1–7,5) месяцев против 4,2 ± 0,7 (95 % ДИ 3,6–5,2) месяцев (р < 0,05), а ТЛ характеризовался обширными деструктивными формами, что говорило в пользу первоначального поражения у них органов дыхания. Характер патоморфологических проявлений и локализация процесса в органах брюшной полости свидетельствовали о спутогенном у 27-ми (преимущественно язвенный туберкулез ГИТ) и гематогенном (милиарный туберкулез печени и селезенки) у 10-ти больных его развитии. У остальных 12-ти больных с сочетанным АТ продолжительность абдоминальных и пульмональных симптомов была одинаковой, а туберкулез и органов брюшной полости, и легких проявлялся острыми милиарными формами. Источником гематогенной диссеминации инфекции у них явились очаги в почках, гениталиях, костях. Обобщенные данные по механизмам формирования изолированного и сочетанного АТ позволили заключить, что в 65,5 % случаев он развивался вследствие реактивации послепервичных очагов непосредственно в органах брюшной полости, реже (в 19 %) – спутогенно из легких и в 15,5 % – гематогенно из очагов в легких или в других органах (2 = 26,1; р < 0,001).

Выявлены различия клинической картины и исходов заболевания у больных АТ в зависимости от его патогенетических вариантов. АТ, сформировавшийся при реактивации внутрибрюшных очагов, в отличие от спутогенного, характеризовался в 1,3 раза большей распространенностью процесса в органах брюшной полости, в 1,3–2,7 и в 1,7–5,1 раза – менее выраженными симптомами интоксикации и анемии, диспепсии и диареи; в 2,2 раза более редкими осложнениями (р < 0,001); в отличие от гематогенного – в 1,2–3,7 раза менее выраженной интоксикацией и бронхолегочными симптомами, но в 2,1–2,7 раза более выраженной диспепсией и диареей (р < 0,001). Спутогенный АТ, в сравнении с гематогенным, характеризовался в 1,5 раза более длительным течением, в 2,5–3,5 и в 1,7–9 раз более частыми деструкциями в легких и бактериовыделением, абдомиалгиями, диареей, патологическими примесями в кале и абдоминальными осложнениями, но в 3,2 раза более редким вовлечением органов других систем (р < 0,001). При благоприятных исходах заболевания его генез был чаще обусловлен активацией послепервичных внутрибрюшных, а при летальных – экстраабдоминальных очагов в 2/3 случаев (рисунок 4).



Рисунок 4. Исходы АТ при различных патогенетических механизмах (в %)
Установлены корреляционные взаимоотношения между патогенезом и исходами заболевания, его продолжительностью при АТ, сформировавшемся в результате реактивации внутрибрюшных очагов; маркерами воспаления, развитием отеков, вредными привычками – при спутогенном механизме; периферическим лимфаденитом – при гематогенном (р < 0,05).

Таким образом, несмотря на то, что доминирующая роль в генезе АТ принадлежит послепервичным внутрибрюшным очагам, наиболее тяжелое его течение с осложнениями и летальными исходами было при спутогенном туберкулезе ГИТ и генерализованном гематогенном туберкулезе с поражением органов брюшной полости.



Типы воспалительных тканевых реакций при АТ. Изучив патоморфологические проявления у больных АТ, установили, что альтеративное воспаление имело место в 1,9 раз чаще пролиферативного, что обусловило большую частоту казеозных и язвенных поражений (рисунок 5).

Рисунок 5 – Частота различных типов воспалительных тканевых реакций при АТ (в %)


Альтеративный тип преобладал при поражении органов ГИТ, имел место в половине случаев во внутрибрюшных лимфоузлах и паренхиматозных органах и редко – в брюшине (5,1 %). По преимущественно пролиферативному типу формировалось воспаление в половине случаев в брюшине, четверти – в печени, селезенке и лимфоузлах и лишь в 8,1 % – в ГИТ (рисунок 6).


Рисунок 6. Типы воспалительных тканевых реакций при различных локализациях АТ (в %)

Выявлены различия по распространенности специфического поражения в органах брюшной полости и за ее пределами в зависимости от типов воспалительных тканевых реакций. При альтеративном типе в 2,3 раза чаще развивались полиорганные и сочетанные (2 = 3,87; р < 0,05), пролиферативном – монорганные и изолированные (2 = 4,17; р < 0,05) формы АТ (рисунки 7, 8).




Рисунок 7. Частота моно- и полиорганного АТ при различных типах воспалительных тканевых реакций (в %)


Рисунок 8. Частота изолированных и сочетанных форм АТ при различных типах воспалительных тканевых реакций (в %)
Установлены также различия по ряду клинических параметров и исходам заболевания. При альтеративном воспалении чаще встретилось снижение массы тела, симптомы интоксикации, диспепсии и дисхезии с патологическими примесями в кале, поражения легких (р < 0,001), а также анергия в пробе Манту с 2 ТЕ (р < 0,05). У больных АТ с альтеративным типом воспаления установлены корреляционные взаимосвязи средней и слабой силы с частотой развития осложнений (r = +0,38; р < 0,001), тяжестью состояния больных (r = +0,32; р < 0,001), лимфоцитопенией (r = +0,34; р < 0,001), сочетанием с поражениями легких (r = –0,36; р < 0,05). Получена прямая коррелятивная связь средней силы с клиническими маркерами воспаления (r = +0,44; р < 0,05), абдомиалгиями (r = +0,53; р < 0,001) и нарушениями стула (r = +0,38; р < 0,05).


Рисунок 9. Исходы АТ при различных типах воспалительных тканевых реакций (в %)
Летальный исход у больных с альтеративным воспалением наступал в 2,4 раза чаще, чем выздоровление, а с продуктивным и смешанным, напротив, благоприятные исходы были в 3,3–2,7 раз чаще летальных (р < 0,001) (рисунок 9). Получены доказательства, что альтеративный тип воспалительных реакций (ОR 6,9 ± 0,38) явился неблагоприятным фактором исхода АТ.

Клинические признаки АТ. Согласно основополагающим исследованиям, относящимся к середине прошлого века, туберкулез кишечника был представлен преимущественно локальным илеотифлитом. Туберкулез верхних отделов ГИТ и печени встречался редко и не имел клинических проявлений, мезаденит часто выявлялся случайно по обнаружению кальцинатов.

В результате настоящего исследования выявлены особенности различных локализаций АТ в современных эпидемических условиях.


  1. Туберкулез ГИТ, кроме поражений кишечника, у 12,7 % больных характеризовался вовлечением желудка и пищевода, в 3/4 протекал в сочетании с ТЛ и органов других систем. Преобладали язвенные поражения (рисунок 10). Клиническая картина туберкулеза ГИТ характеризовалась выраженной интоксикацией и симптомами со стороны пораженных органов. Имели место: лихорадка 38,7  0,1°С (95 % ДИ 38,5–38,9), гипотрофия с ИМТ 17,4  0,5 (95 % ДИ 16,0–18,7), повышение СОЭ до 41,0  5,7 мм/час (95 % ДИ 27,1–54,9), анемия со средним уровнем гемоглобина 92,6  4,9 г/л (95 % ДИ 80,5–104,6), лейкоцитоз 10,0  0,7 х 109/л (95 % ДИ 8,5–11,3) и нейтрофилез 11,5  0,7 % (95 % ДИ 9,1–14). При вовлечении легких лихорадка и лимфопения были в 1,1–1,4 раза выраженнее (р < 0,05). В то же время, показатели количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, палочко-ядерных нейтрофилов и СОЭ у больных сочетанным и изолированным туберкулезом ГИТ не отличались (р > 0,05). Из этого следует, что вовлечение в процесс органов дыхания и других систем у больных туберкулезом ГИТ усугубляло туберкулезную интоксикацию, но выраженность анемии и присоединившегося неспецифического воспаления определялись непосредственным поражением органов ГИТ.



Рисунок 10. Структура клинико-морфологических форм туберкулеза ГИТ (в %)

Выявили также характерные для каждой локализации туберкулеза ГИТ клинические признаки. Туберкулез пищевода проявлялся изжогой, болями за грудиной и дисфагией; желудка – эпигастральными болями с тошнотой, реже – рвотой, повторными желудочно-кишечными кровотечениями и определяемыми эндоскопически язвами в среднем 2x4,5 см на фоне выраженной инфильтрации и утолщения его стенок. При туберкулезе кишечника имели место диарея до 5–7 раз в сутки с эпизодами запоров и кишечных кровотечений; боли в мезогастрии и правой подвздошной области; признаки мальабсорбции и мальдигестии (при энтеритах), дистально-колитический синдром (при поражении толстой кишки). При вовлечении слепой кишки в правой подвздошной области пальпировалось опухолевидное образование. Рентгенологически и сонографически определяли изменение перистальтики, участки утолщения стенок, сужения просвета кишки и нарушения рельефа слизистой оболочки. Визуализировали инфильтраты до 4–5 см и язвы слизистой оболочки до 0,4–0,5 см в тонкой и до 1,2–1,5 см – в толстой кишке, преимущественно множественные, расположенные от 10–15 до 50–60 см друг от друга, в ряде случаев с перфорациями. МБТ в кале обнаружены в 7,3 % случаев из числа обследованных. С одинаковой частотой вовлекались тонкий и толстый отделы кишечника, в 78,3 % случаев – в виде тотального поражения, в 15 % – проксимального колита и лишь в 6,7 % – илеотифлита.

  1. Туберкулез печени и селезенки в 60,9 % случаев сопровождался поражением брюшины и лимфатических узлов. В 78,3 % наблюдений вовлекались органы дыхания и других систем, в том числе, в 41,3 % из них – одновременно. Милиарные и диссеминированные формы ТЛ встретились втрое чаще (2 = 4,51; р < 0,05). Не реже (2 = 0,63; р > 0,05), чем поражение легких, а именно у 50 % больных, выявлено специфическое воспаление органов других систем (почек, оболочек мозга, костей и суставов), чаще – двух и более. В связи с этим имела место выраженная интоксикация и симптомы со стороны пораженных органов. Регистрировали лихорадку 38,6  0,2°С (95 % ДИ 38,2–38,9), повышение СОЭ до 36,6  3,1 мм/час (95 % ДИ 30,3–42,9), умеренную анемию со средним уровнем гемоглобина 105,7  4,1 г/л (95 % ДИ 97,7–113,9), лейкоцитоз 8,5  0,7 х 109 (95 % ДИ 7,1–9,8), нейтрофилез 11,2  1,7 % (95 % ДИ 7,8–14,7) и лимфопению 16,3  1,7 % (95 % ДИ 12,8–19,8). При вовлечении органов дыхания и других систем лихорадка, СОЭ, анемия и лимфоцитопения были в 1,2–1,8 раза более выраженными (р < 0,05). Печень поражалась у 89,1 %, селезенка – у 73,9 % из числа больных с туберкулезом паренхиматозных органов брюшной полости, причем у 63 % – одновременно. Преобладала милиарная форма туберкулеза печени и селезенки (рисунок 11). Клиническая картина больных туберкулезом печени, кроме интоксикации, характеризовалась симптомами гепатита у большинства из них. Так, у 85,4 % определялась умеренная гепатомегалия, у 26,8 % – желтуха и кожный зуд, у 14,6 % – геморрагическая сыпь. В трети случаев выявлены маркеры цитолиза с повышением уровня АЛТ и АСТ до 1,8 ± 0,1 (95 % ДИ 1,5–2,1) и 1,9 ± 0,2 (95 % ДИ 1,6–2,2) норм соответственно и печеночно-клеточной недостаточности со снижением показателя протромбина до 72,0 ± 7,4 % (95 % ДИ 53,3–79,4); в половине – гипербилирубинемия 33,1 ± 4,5 мкмоль/л (95 % ДИ 23,5–42,6) с соотношением прямой и непрямой его фракции 54,6/45,4, что свидетельствовало об ее паренхиматозном характере; у 5,7 % – холестаза с повышением активности ГГТП до 79,2 ± 13,6 U/l (95 % ДИ 47,9–110,6).





Рисунок 11. Структура клинико-морфологических форм туберкулеза паренхиматозных органов брюшной полости (в %)
Клинических признаков туберкулеза селезенки, кроме спленомегалии, не выявлено. Ультрасонографически в паренхиме умеренно увеличенных печени и селезенки в 1/5 случаев определялись кальцинаты, в ряде случаев – в сочетании с кальцинатами в мезентериальных и регионарных лимфатических узлах. Визуально, кроме гепато- и спленомегалии, у трети больных определяли участки утолщений и помутнений капсул печени и селезенки, спайки с диафрагмой, у 1/5 – гиперплазированные до 1–1,5 см регионарные лимфоузлы, у 4/5 – множественные милиарные беловато-желтые очажки под капсулами и в толще паренхимы или единичные различной плотности очаги размерами 0,6–1,5 см, преимущественно казеозные, иногда с кальцинозом (туберкулемы).

  1. Туберкулез брюшины в 69,2 % случаев сопровождался поражением в различных комбинациях других органов брюшной полости, в 59 % – легких и органов других систем. У преобладающего большинства больных с одинаковой частотой диагностировали экссудативную и слипчивую, и лишь в 2,5 % наблюдений – казеозно-язвенную его формы (рисунок 12). Туберкулез брюшины вне зависимости от его клинико-морфологического варианта характеризовался симптомами интоксикации, а при полиорганном и сочетанном его течении – еще и признаками поражений других органов и систем. У всех больных имели место: лихорадка в среднем 38,7 ± 0,1ºС (95 % ДИ 38,4–38,9), похудание с ИМТ 18,5 ± 0,4 (95 % ДИ 17,8–19,3), повышение СОЭ 40,1 ± 2,8 мм/час (95 % ДИ 34,5–45,7), умеренный лейкоцитоз 8,5 ± 0,5 х 109/л (95 % ДИ 7,4–9,6), нейтрофилез 10,3 ± 1,4 % (95 % ДИ 7,4–13,2), анемия с уровнем гемоглобина 105,8 ± 4,0 г/л (95 % ДИ 97,7–114,0).


Рисунок 12. Структура клинико-морфологических форм туберкулеза серозных оболочек (в %)
При абдоминальном серозите, сочетанным с поражением легких, был более низкий уровень гемоглобина; при вовлечении в процесс других органов брюшной полости – более выраженные лейкоцитоз и нейтрофилез (р < 0,05). Локальные абдоминальные проявления (выраженные разлитые боли, сопровождаемые тошнотой, и, в ряде случаев, рвотой и задержкой стула, различной степени выраженности симптомы раздражения брюшины и перитонеального выпота) регистрированы у больных туберкулезом брюшины в 100 % случаев. Сонографически, кроме жидкости в брюшной полости, иногда осумкованной, в ряде случаев определяли конгломераты петель кишечника. Особенностями экссудативного варианта туберкулеза брюшины, характеризующегося выпотом в брюшной полости (от 1–1,5 до 5–7 литров) с преимущественно лимфоцитарным клеточным компонентом и высоким содержанием белка, а также гиперемией, утолщением и тусклостью брюшины, «просовидными» высыпаниями в 90 % случаев, были менее выраженный и торпидный болевой синдром, чувство распирания в животе, задержка стула в 70 % его случаев. Слипчивая форма туберкулеза брюшины, характеризовавшаяся небольшим (от 0,5 до 2 литров) количеством выпота, более многочисленными, чем при экссудативном варианте, «просовидными» высыпаниями и различной степени выраженности спаечным процессом, проявлялась приступообразным, интенсивным болевым синдромом, сопровождаемым тошнотой и рвотой, цитофобией, а также запорами в 50 % ее случаев. Клинические проявления казеозно-язвенного туберкулезного перитонита с крупными (до 5 мм) казеозными бугорками и язвами, висцеро-висцеральными и висцеро-париетальными спайками были наиболее выраженными. В 18 % случаев бугорки не визуализировались, а МБТ в асцитической жидкости обнаружены лишь в 2,6 % наблюдений.

  1. У больных туберкулезным мезаденитом, кроме брыжеечных, в 23,7 % случаев вовлекались другие группы лимфатических узлов брюшной полости, в 14,5 % – забрюшинного пространства. При этом в половине случаев диагностировали казеозную форму лимфаденита (рисунок 13).




<< предыдущая страница   следующая страница >>